《ga登记表》word版

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1、医院编号□□患者编号□□□□中国先天性心脏病注册登记研究大动脉转位（Transposition）入选登记表入选标准：A超声，或心血管造影/CT/MRI，或术中探查，心室-大动脉连接关系确定为“转位（transposition）”的一系列先天性心脏病，其诊断标准参照EACTS定义。具体病种包括：1.完全型大动脉转位合并室间隔完整；2.完全型大动脉转位合并室间隔缺损；3.完全型大动脉转位合并左室流出道梗阻；4.完全型大动脉转位合并其它心血管畸形；5.各类先天性矫正型大动脉转位。B如果超声，或心血管造影/CT/MRI，或术中探查诊断相互不一致，以高级别诊断为准。问卷填写总

2、体要求：1.问卷上所有的调查问题将由医生按照患者病历逐项填写在问卷上。2.问卷的填写，必须使用钢笔或签字笔，字迹要端正清楚，不得潦草模糊、不得随意涂改。阿拉伯数字必须按正楷体书写，不得使用自由体。3.将选中的选项的编码，填在该选项左侧相应的空格内，数字和编码不要填出编码格外。4.在指定的横线上填写相应的文字。除有特殊说明外，数字一律由右至左按个十百千万填写，左边格子不满用“0”补足。数字答案按指定单位的整数或小数位数填，小数后面的“0”不能省略填写。如8月，正确填法为08月。5.除有特殊说明外，问卷填写按下列原则：逻辑上被跳过的问题不填任何数字或文字；不应被跳过的问

3、题必须填写对应的数字或文字，不要缺失。6.问卷填错后的更正方法：先在错误项的文字或数字上用双横线划去，在划线上方另行填写正确文字或数字，切勿在原数码上涂改。例如，将102改成104，正确的改法为：　　　4102中国先天性心脏病登记研究协调办公室：邮寄地址:中国医学科学院阜外心血管医院心外科,北京市西城区北礼士路167号,邮政编码100037,李岩收,手机:13810288549阜外科研联系人：李岩13810288549刘晓燕13681512055康素青134368576852010年10月医院编号□□患者编号□□□□中国先天性心脏病注册登记研究大动脉转位（Trans

4、position）入选登记表A、患者基本信息：1.病案号：　　　　　　2.患者姓名：　　　　　□3.性别1男2女5.出生日期：□□□□年□□月□□日6.住院日期：□□□□年□□月□□日7.出院日期：□□□□年□□月□□日8.如本次住院期间手术，手术日期：□□□□年□□月□□日9.住院总费用：□□□万□□□□.□□（元）□10.医疗付款方式1全自费2非全自费□11.如本次住院期间未手术1转诊至其它医院手术2放弃治疗B、患者及患者联系人（父母、亲戚、或其他联系人）联系方式：1.联系人姓名________2.与患者关系________3.家庭住址：________省___

5、___市________________________________________4.邮政编码：□□□□□□3.家庭电话：□□□□－□□□□□□□□4.联系人手机：□□□□□□□□□□□5.联系人工作单位：__________________________________________________6.单位电话：□□□□－□□□□□□□□C、术前危险因素：1.身高：□□□厘米2.体重：□□□.□公斤□3.早产儿1否2是□4.染色体21-3体1否2是□5.糖尿病（病史或者术前检查结果提示）1否2是，未治疗--14--医院编号□□患者编号□□□□3是，口服降

6、糖药4是，胰岛素□6.脑血管意外1否2是，发生时间在两周内3是，发生时间在两周前□7.感染性心内膜炎1否2是□8.先天性气管、支气管狭窄1否2是D、既往心血管手术□1.既往心血管手术（不包含膈以下手术操作）1从未做过心血管手术2既往心血管手术1次，手术日期：□□□□年□□月3既往心血管手术2次或以上。最后一次手术日期：□□□□年□□月□2.既往体肺分流术1否2改良BT分流术3其它体肺分流术，请描述________□3.既往心房调转术1否2Senning术3Mustard术□4.既往左室训练术（肺动脉环缩）1否2是□5.既往房间隔造口术1否2是，经胸3是，经皮□6.既

7、往双向Glenn术1否2是□7.既往其它心血管手术1否2是请描述________E、术前心脏状态□1.缺氧发作史1否2是--14--医院编号□□患者编号□□□□□2.术前心肺复苏1无2是□3.充血性心衰史1否2是□4.术前呼吸机支持1否2是□5.术前出现心源性休克，且手术时仍处于休克状态（手术时）1否2是□6.术前血管活性药物支持1否2是F、术前检查超声心动检查结果：□□1.EF(单位：％)□□2.左室舒张末内径（单位：毫米）□□3.室间隔厚度（单位：毫米）□□4.左室后壁厚度（单位：毫米）□□5.主动脉瓣环内径（单位：毫米）□□6.肺动脉瓣环内径（单位：毫米）