课题研究项目申请书

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1、项目类别编号课题研究项目申请书项目名称:申请者:所在单位及科室:通讯地址:邮政编码:联系电话:传真:电子邮箱:申请日期:北京医学奖励基金会2015年编制13一、基本信息:项目信息中文题目英文题目学科1学科2申请经费起止年月-申请者信息姓名性别出生年月民族学位职称职务身份证号主要研究领域电话手机号码电子邮箱项目摘要:关键词13二、项目组成员编号姓名出生年月性别职称学位身份证号单位名称电话项目分工年研究工作时间(月)注:项目组成员不包括项目申请者13三、立题依据(包括国内外研究现状、研究意义、拟解决的关键问题,附主要参考文献目录)13四、研究目标与研究内容13五、研究方案(包括研究对象、研究

2、方法、技术路线、统计方法等)13六、可行性分析(包括对研究基础、工作条件、政策法律法规等方面进行分析)13七、特色与创新性13八、研究进度与考核指标时间(年、月)研究内容考核指标13九、研究预期产出(包括人才培养、学科建设、论文、专著、技术规范、专利、成果、新项目、社会效益和经济效益等)13十、申请者及研究组主要成员研究经历(包括与本项目有关的科研项目承担情况、论文发表情况等)13十一、经费预算(金额单位:万元)科目经费备注(计算依据和说明)1、科研业务费(1)临床观察/测试/分析费(2)会议/差旅费(3)出版/文献/信息传播费(4)资料印刷费(5)其它2、实验材料费(1)材料/试剂/药

3、品购置费(2)其它3、仪器设备费(1)购置(5万元以下设备)(2)租赁4、合作、外协费5、培训费(进修、学习)6、人员费(1)项目组成员工资性费用(低于总经费的10%)(2)专家咨询、论证费7、管理费合计13十二、申请者承诺:申请者承诺:我保证申请书内容的真实性。如果获得资助,我将履行项目负责人职责,严格遵守北京医学奖励基金会的有关规定,按照本申请书所述,切实保证研究工作时间,认真开展工作,按时报送有关材料。若填报失实和违反规定,本人将承担外全部责任。签字:日期:项目组主要成员承诺:我保证申请书内容的真实性。如果获得基金资助,我将履行项目负责人职责,严格遵守北京医学奖励基金会的有关规定,

4、切实保证研究工作时间,加强合作、信息资源共享,认真开展工作,及时向项目负责人报送有关材料。若个人信息失实、执行项目中违反规定,本人将承担外全部责任。编号姓名工作单位名称项目分工每年工作时间(月)签字12345678913

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