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1、坐骨神经痛－鉴别诊断坐骨神经痛--鉴别诊断之一 周围神经疾患(干性坐骨神经痛)：创伤、卡压、缺血、肿瘤浸润或压迫、感染、炎症等均可累及神经引起疼痛,麻痹、肌肉萎缩、感觉异常或反射改变、疼痛特征及物理检查有助于诊断,并可结合神经电生理或影像学检查。 一、神经卡压：周围神经远端卡压可表现为无痛、进行性肌肉无力或以根性疼痛假象出现。Saal等报道一组因下肢周围神经卡压引起腿痛但初诊时考虑为神经根损害的病例,将其称为假性根痛综合征。经肌电图诊断,根据病因分为股神经、隐神经、腓总神经或胫神经卡压。其中44%的患者表现为阳性神经根牵拉征及脊柱 1、闭孔神经卡压：多由较大的闭孔
2、疝引起,表现为大腿内侧疼痛或感觉异常,疼痛特征为因腹压升高或大腿后伸而加重,可为两侧性。肌肉无力不常见,可累及髋内收肌,表现为两下肢交叉困难、站立不稳。应注意与高位腰椎间盘突出症鉴别,后者也可表现为屈髋或大腿内收无力。当耻骨上支骨折时也可损伤闭孔神经。 2、隐神经卡压：表现为大腿内侧、小腿前内侧及足痛,因行走及上坡而加重,休息后可缓解。伸膝及大腿内收时于筋膜出口处(股骨内髁上方5～6cm)压迫隐神经可引起疼痛。有学者报道,隐神经卡压时肌电图检查可无异常,而诱发电位检查则更有价值。 3、股神经卡压：常见原因为髂腰肌损伤或血肿,疼痛多位于腹股沟区、股前以及小腿内侧呈放射性,也
3、可包括下腹部、阴囊及股内侧。如有髂窝部疼痛及压痛诊断并不困难。有时可与隐神经卡压混淆。此外还可有屈髋或伸膝无力致行走及上坡困难、股神经牵拉征阳性及Tinel征阳性等表现。有时腹股沟疝也可引起股神经卡压。 4、髂腹股沟神经卡压：表现为腹股沟部疼痛,易与高位腰椎间盘突出所致L1或L2神经根损害混淆。 5、髂腹下神经卡压 表现为大腿上外侧疼痛。 6、股外侧皮神经卡压：表现为大腿前外侧疼痛及感觉异常,长时间行走或站立引起,坐位减轻。感觉减退区位于大腿前外侧,相当于裤袋位置。Tinel征可为阳性。Edelson和Nathan报道51%成人在腹股沟下方股外侧皮神经形成膨大即
4、假性神经节,显微镜检查示结缔组织增厚,而在胎儿未见此异常,提示为获得性。常见原因包括肥胖、慢性咳嗽、长期佩戴围腰、裤子过紧等。应与股神经卡压或高位腰椎间盘突出症鉴别,肌电图检查有一定价值。保守治疗包括减肥及避免局部磨擦等。 7、坐骨神经卡压：可发生于坐骨神经行程中任一部位,表现为屈膝或小腿、足肌无力,临床表现为多神经根受累,而椎间盘突出时多为单一神经根受累。多神经根受累常表现为不同神经支配的肌肉肌电图异常。坐骨神经卡压也可见于肌纤维化、肌筋膜束带以及腘窝囊肿。梨状肌综合征作为坐骨神经痛的病因一直存在争论,疼痛位于臀部,偶而可至大腿、小腿或足,髋内旋时加重。但尚缺乏令人信服的解剖学证
5、据。 8、腓总神经卡压：表现为小腿前外侧及足背的放射性疼痛或感觉异常。可伴有踝关节背屈及足外翻无力,而根性痛时很少发生明显足下垂。Alhadeff和Lee曾报道1例腓肠肌肌疝引起腓总神经卡压,表现为直腿抬高试验阳性,经手术治愈。 9、胫神经卡压：表现为足底及足趾灼性痛,可牵涉坐骨神经近端走行区,其原因可能为后根神经节阈值升高。胫神经卡压可见于腘窝近端或远侧跗管。灼性痛、感觉异常或阳性Tinel征提示诊断,肌电图检查可进一步证实。二、周围神经损伤 其病理改变包括神经失用(neurapraxia)、轴突断裂(axonotmesis)及神经断裂(neu2rotmesis)等。损
6、伤的原因包括切割、挫灭、牵拉、压迫、高温、电击和注射等。如臀部注射可引起坐骨神经损伤,腹部、盆腔及髋部手术可造成股神经损伤。 三、缺血性神经病 引起神经痛的血管疾患包括两类:(1)栓塞引起的急、慢性大动脉病变,动脉壁损伤,动脉内注射毒性药物,主动脉及其分支硬化。(2)糖尿病、动脉炎、淀粉样变性或血液粘度异常所引起的小动脉病变。这些动脉病变可影响伴随走行的神经,包括周围神经、腰骶神经丛及神经根。血管性疼痛在下肢常被描述为烧灼痛,称为缺血性神经炎。疼痛及神经损害发作突然,下肢无脉、小腿和足温度及皮肤改变均提示小血管病变。诊断多须依据有关的血管检查。缺血性神经病与盆腔肿瘤、血肿或腰椎椎管
7、狭窄难以鉴别。症状突然发作、远侧感觉性多经病、单根颅神经病、血糖异常及异常电生理改变有助于诊断。坐骨神经机能障碍可仅见于运动时,休息后恢复正常。血管外科治疗有效。 四、肿瘤 周围神经肿瘤相对少见。沿坐骨神经走行区发生的肿瘤或包块可产生疼痛或进行性神经损害而导致诊断不清。这些肿瘤可分为神经外或神经内肿瘤,也可分为良性或恶性。最常见的两种神经外肿瘤是脂肪瘤和腱鞘囊肿,后者可压迫腓总神经和胫后神经。神经内
