不良事件主动报告制度的构建与实践

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1、为了适应公司新战略的发展，保障停车场安保新项目的正常、顺利开展，特制定安保从业人员的业务技能及个人素质的培训计划不良事件主动报告制度的构建与实践　　主动报告护理不良事件制度　　一、不良事件定义:指在患者在医院就诊、治疗期间发生的不在计划中、未预计　　到或通常不希望发生的事件主要包括给药错误、跌倒、压疮、管道滑脱、走失误　　吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关、非正常的意外事件等。　　二、上报范围　　1、可疑即报只要护士不能排除事件的发生和护理行为无关就报。2、隐患濒临　　事件上报有些事件虽然当时并未成伤害但根据护理人员的经验认为再次发生同　　类事件的时候可

2、能会造成患者伤害也需要上报　　三、上报程序　　1、一般不良事件当事人立即口头报告护士长和分管护士并及时采取补救措施将　　损害减至最低。当事者24小时内填报《沭阳南关医院医院护理不良事件主动上　　报表》签字后上报护理部。目的-通过该培训员工可对保安行业有初步了解，并感受到安保行业的发展的巨大潜力，可提升其的专业水平，并确保其在这个行业的安全感。为了适应公司新战略的发展，保障停车场安保新项目的正常、顺利开展，特制定安保从业人员的业务技能及个人素质的培训计划　　2、严重不良事件当事人立即报告护士长、科主任或总值班人员及时采取措施将　　损害降至最低必要时组织全院多

3、科室的抢救、会诊等同时报告护理部由护理部上　　报医院领导。当事科室应在6小时内填报《沭阳南关医院医院护理不良事件主动　　上报表》。护理部于抢救或紧急处理措施结束后立即组织人员进行调查、核实。　　四、结果分析与反馈　　1、不良事件发生后科室认真组织讨论分析原因汲取教训制定改进措施并有效落　　实。　　2、护理质量管理委员会每月对上报的资料进行分析讨论。对上报事件进行分类　　常规分为不可避免、创造条件可以避免、可以避免3类重点关注创造条件可以避　　免、可以避免事件。制定整改措施组织整改。　　3、护理部将评析的事件结果反馈给当事人及科室。每季度在护士长会议上对护　

4、　理不良事件进行总结、分析匿名通报并组织全院护理人员认真学习严格落实整改　　措施消除护理隐患及缺陷。　　五、奖罚目的-通过该培训员工可对保安行业有初步了解，并感受到安保行业的发展的巨大潜力，可提升其的专业水平，并确保其在这个行业的安全感。为了适应公司新战略的发展，保障停车场安保新项目的正常、顺利开展，特制定安保从业人员的业务技能及个人素质的培训计划　　1、对于主动上报不良事件的科室或责任人根据给病人造成的后果经护理质量委　　员会讨论减轻或免于处罚。在讨论及通报中隐去当事者姓名、科室。　　2、对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予表扬。　　3、对主动上

5、报不良事件的非责任护士给予奖励科室当月奖金100元。　　4、发生护理不良事件隐瞒不报者扣发当事人当月奖金100元，护士长隐瞒不报　　者扣发护士长当月管理奖,100元。　　六、其他　　1、发生差错事故者执行护理部《护理差错、事故评定标准》。　　护理不良事件主动报告制度　　一、护理不良事件是指不符合常规护理和治疗，预期结果之外所发生的非正常事件，包括护理差错及事故、严重护理并发症(非难免压疮、静脉炎等)、严重输血、输液反应、特殊感染、跌倒、坠床、管路滑脱、意外事件(烫伤、自杀、走失等)等情况。　　二、不良事件分级目的-通过该培训员工可对保安行业有初步了解，并感

6、受到安保行业的发展的巨大潜力，可提升其的专业水平，并确保其在这个行业的安全感。为了适应公司新战略的发展，保障停车场安保新项目的正常、顺利开展，特制定安保从业人员的业务技能及个人素质的培训计划　　警告事件——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。　　不良事件——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。　　未造成后果事件——虽然发生的错误事实，但未给患者机(来自:写论文网:不良事件主动报告制度的构建与实践)体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。　　隐患事件——由于及时发现错误，未形成事实。　　

7、三、护理不良事件报告流程　　发生护理不良事件后应在第一时间通知主管医师，配合医师及时采取相应处理措施，最大限度地减少对患者的伤害程度，并在护理记录单上真实记录相关病情变化、处理及护理措施。　　护士长应及时了解情况，于24小时内电话上报护理部并及时在科室内通报，以引起每位护理人员的重视。护士长一周内组织全体护理人员进行讨论，确定不良事件级别，分析事件发生的原因，对立即采取的措施、事件处理结果进行评价，同时制定整改措施，通过不良事件上报系统及时上报。　　各护理单元要有防范处理护理不良事件的预案，定期演练；建立登记本，及时据实登记。　　发生不良事件后，有关的记录

8、、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改销毁。目