《部分病历分析题》word版

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1、部分病例分析题19.上消化道出血　　［病例摘要］　　男性，45岁，反复黑便三周，呕血一天　　三周前，自觉上腹部不适，偶有嗳气，反酸，口服甲氰咪胍有好转，但发现大便色黑，次数大致同前，1-2次/天，仍成形，未予注意，一天前，进食辣椒及烤馒头后，觉上腹不适，伴恶心，并有便意如厕，排出柏油便约600ml，并呕鲜血约500ml，当即晕倒，家人急送我院，查Hb48g/L，收入院。发病以来乏力明显，睡眠、体重大致正常，无发热。70年代在农村插队，79年发现HbsAg（+），有"胃溃疡"史10年，常用制酸剂。否认高血压、心脏病史，否认结核史，药物过敏史。　　查体：T37

2、℃，P120次/分，BP90/70mmHg，重病容，皮肤苍白，无出血点，面颊可见蜘蛛痣2个，浅表淋巴结不大，结膜苍白，巩膜可疑黄染，心界正常，心率120次/分，律齐，未闻杂音，肺无异常，腹饱满，未见腹壁静脉曲张，全腹无压痛、肌紧张，肝脏未及，脾肋下10cm，并过正中线2cm，质硬，肝浊音界第Ⅶ肋间，移动性浊音阳性，肠鸣音3-5次/分　　［分析］　　一、诊断及诊断依据（8分）　　（一）诊断　　1.上消化道出血：　2.食管静脉曲张破裂出血可能性大 　　3.肝硬化门脉高压、腹水　　（二）诊断依据　　1.有乙肝病史及肝硬化体征（蜘蛛痣、脾大、腹水）　　2.出血诱因

3、明确，有呕血、柏油样便　　3.腹部移动性浊音（+）　　二、鉴别诊断（5分）　　1.胃十二指肠溃疡　　2.胃癌　　3.肝癌　　4.胆道出血　　三、进一步检查（4分）　　1.肝功能检查，乙肝全套、AFP、血常规2.2.影像学检查：B超、CT，缓解时可作食管造影　　3.内镜检查　　四、治疗原则（3分）　　1.禁食、输血、输液　　2.三腔二囊管压迫　　3.经内镜硬化剂注射及血管套扎术止血　　4.贲门周围血管离断术15—甲状腺功能亢进症（原发性）　　［病例摘要］女性，39岁，烦燥不安、畏热、消瘦2月余　　患者于2月前因工作紧张，烦燥性急，常因小事与人争吵，难以自控。

4、着衣不多，仍感燥热多汗，在外就诊服用安神药物，收效不十分明显。发病以来饭量有所增加，体重却较前下降。睡眠不好，常需服用安眠药。成形大便每日增为2次，小便无改变，近2月来月经较前量少。　　既往体健，无结核或肝炎病史，家族中无精神病或高血压患者。　　查体：T37.2℃，P92次/分，R20次/分，Bp130/70mmHg.发育营养可，神情稍激动，眼球略突出，眼裂增宽，瞬目减少。两叶甲状腺可及、轻度肿大、均匀，未扪及结节，无震颤和杂音，浅表淋巴结不大，心肺（-），腹软，肝脾未及。　　［分析］　　一、诊断及诊断依据（8分）　　（一）诊断甲状腺功能亢进症（原发性）　

5、　（二）诊断依据　　1.有怕热多汗，性情急躁　　2.食欲增加，体重下降　　3.甲状腺肿大，突眼　　4.脉率加快，脉压增大　　二、鉴别诊断（5分）　　1.单纯性甲状腺肿　　2.神经官能症　　3.结核，恶性肿瘤　　三、进一步检查（　）　　1.颈部B超，同位素扫描　　2.T3、T4、TSH测定　　3.131碘摄取率　　四、治疗原则（3分）　　1.内科药物治疗　　2.必要时行甲状腺次全切除术　　16—急性胰腺炎　　［病例摘要］男性，50岁，骤发剧烈上腹痛，伴腹胀、恶心、呕吐一天　　患者于发病当天无明显诱因突然发作剧烈腹痛，初起时觉剑突下偏右呈发作性胀痛，腹痛迅速波

6、及全腹部转成持续性，刀割样剧烈疼痛，并向后背放射，伴恶心、呕吐，吐出胃内容物。发病以来未曾排便及排气，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受压。12小时前腹痛加重并出现烦燥不安，憋气，伴体温升高遂来急诊。三年前查体，发现胆囊结石，从无症状，未予治疗。既往无类似腹痛，无溃疡病史。　　查体：体温38.9℃，BP110/80mmHg，P110次/分，R32次/分。急病容，右侧卧位，全身皮肤及巩膜可疑黄染，头颈心肺（-），全腹膨隆，伴明显肌紧张及广泛压痛，反跳痛。肝脾触诊不满意，肝浊音界在右第六肋间，移动性浊音（±），肠鸣音弱。　　辅助检查：Hb96.1g/L，

7、WBC18.9×109/L，AST211U/L，BUN9.9mmol/L，TBIL30μmol/L，DBIL12μmol/L，血钙1.75mmol/L.卧位腹平片示肠管充气扩张，肠间隙增宽。B超：肝回声均匀，未发现异常病灶，胆囊7×3×2cm大小，壁厚0.4cm，内有多发强光团，回声后有声影，胆总管直径0.9cm，胰腺形态失常，明显肿大，尤其以胰头、胰体明显，胰周多量液性暗区，胰管增粗。　　［分析］　　一、诊断及诊断依据（8分）　　（一）诊断　　1.急性弥漫性腹膜炎：急性胰腺炎　　2.胆囊炎、胆石症　　（二）诊断依据　　1. 急性上腹痛，向后腰背部放射，伴

8、恶心呕吐，发烧　　2.全腹肌紧张，压痛，反跳痛，有可疑腹水征　　3