病案管理规章制度

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1、实习医生岗前培训资料病案管理规章制度病案管理规章制度★病案管理制度★病案借阅规定★病案回收制度★病案管理工作奖惩规定★病案资料复印规定★病历书写制度病案管理有关规章制度1、病案管理科是我院病案管理工作的主管部门。主要负责全院住院病历、急诊留观病历的回收归档及保管工作。2、实习医生无权单独借用病案。3、借阅病案须办理借阅手续。借阅期限一般为15天，续借期为15天，逾期经催还又不办理续借手续者，每次给予10元罚款。4、借用的病案要注意爱护、妥善保管，不得在病案上标注、涂改、污损、撕页或丢失，违者将扣罚10—500元。5

2、、病历应在病人出院后三天（三个工作日）填写及整理好交病案管理科回收归档，逾期未能交出者将扣罚100元∕份。6、病历资料的复印由病案管理科负责，其他科室及人员无权为病人（或家属）复印，违反者医院将给予批评或处罚，由此而产生的一切后果由违反者负责。如果病历已经回收归档，病人（或家属）可携带有效身份证明直接到病案管理科申请复印，病案管理科将按照有关规定予以复印；如果病历未回收归档或病人仍在住院而要求复印有关病历资料，须经该科主治医生以上人员同意，由科室工作人员陪同，携带有关病历资料及病人身份证到病案管理科申请复印。按照卫

3、生部的规定，病历复印范围包括：门（急）诊病历、入院记录、体温单、医嘱单、化验单、影像检查报告单、特殊检查（治疗）同意书、手术及麻醉记录单、病理报告单、护理记录、出院记录。病历书写规范一、病历书写的基本要求一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。二、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。三、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。四、住院病历书写应当

4、使用蓝黑墨水、碳素墨水、门（急）诊病历和需要复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。五、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。但疾病诊断及手术名称编码要依照国际疾病分类（ICD-10）书写，译名应以《英汉医学词汇》（人民卫生出版社1996年）和全国高等医药院校统一教材的名称为准。药名一律用中文、英文或拉丁文书写，不能用代替性符号或缩写，一种药名不能中英文混写。度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位，例如m（米）、cm（厘米）、mm（毫米）、μm(微

5、米)、l（升）、ml（毫升）、kg（千克）、g（克）、mg（毫克）、μg（微克）等。六、病历书写文字要工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用书写时的笔墨双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。七、病历应当按照规定的内容书写，并由相应的医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。八、出现在病历上的各级医师职称要以医

6、院的正式聘任为准，上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。修改时一律用红色墨水笔并在最后注明修改日期，签署全名，并保持原记录清楚、可辨。具体要求如下：（一）实习医生书写的完整病历，经其上级医生在全面了解病情的基础上作认真修改签字，每页修改3处以上的要实习医生重抄后再签名（如仅供教学资料使用，可不归档保存）。（二）主治医生应及时审阅进修医生和住院医生书写的各项记录，每页修改5处以上或字迹潦草不可辨认的应令其重抄后才签名。（三）入院记录、首次病程记录、申请会诊记录、转科记录、抢救记录、死亡记录、出院（死亡）小

7、结、死亡病例讨论等重要记录应有主治医师或以上医师签名。（四）正、副主任医师要经常督促检查病案质量，并对与自己有关记录亲自修改并签名。（五）上级护理人员要及时审查和修改下级护理人员书写的护理文书。九、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。十、对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有

8、近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。十一、诊断名称应确切、分清主次、顺序