渭南直母婴保健技术服务

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1、渭南市直母婴保健技术服务执业许可申请表申请单位（章）法定代表人（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□机构性质批准文号字()第号渭南市卫生和计划生育局印制12填表说明1、表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。2、医疗机构代码，按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。3、隶属关系、所有制形式、服务对象在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填1个。4、法定代表人：医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓

2、名。5、在科室设置情况表的□内用划“√”方式填报。6、医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级服务科目，未开展的服务科目不必填报。7、技术人员情况中在每项空格填写相应项目的人数。8、设备：医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。12表1：渭南市直母婴保健技术服务执业许可申请表被申请机关：申请单位：地址：机构类别：所有制形式：申请技术服务项目助产技术()结扎技术()终止妊娠手术()其他()结扎技术()申请单位：（章）年月日12表2：母婴保健技术服务执业许可申请登记

3、书申请单位（章）法定代表人（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□机构性质申请日期年月日批准文号字（）第号渭南市卫生和计划生育局印制12表：2-1医疗保健机构简况机构名称机构评审批准等级级等登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（）隶属关系（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区，省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他（）主管单位名称服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员

4、（4）社会+境外人员（）机构地址电话传真邮政编码□□□□□□法人代表姓名性别□男□女主要负责人姓名性别□男□女出生年月专业出生年月专业职务职称职务职称最高学历最高学历服务方式□设区母婴保健□门诊□住院□家庭病床□巡诊□其他床位数:（妇）产科床位数：备注：12表：2-2医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表请在□中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□01.妇女保健科□06.内科□01.01青春期保健科□01.02围产期保健□07.外科□01.03更年期保健□01.04妇女心理行为□08.眼科□01.05妇女营养□01.06女职工职业保健□09.耳鼻咽喉科□01.

5、07其他□10.口腔科□02.儿童保健科□02.01集体儿童保健□11.皮肤科□02.02儿童生长发育□02.03儿童营养□12.精神科□02.04儿童心理行为□02.05儿童五官保健□13.传染科□02.06儿童康复□02.07其他□14.麻醉科（手术室）□03.婚检专科□15.医学检验科□03.01男性专科□15.01常规检验□03.02女性专科□15.02生化检验□15.03内分泌检验□04.妇产科□15.04临床免疫□04.01妇科□15.05遗传检验：细胞检验□04.02产科分子检验□04.03计划生育□04.04内分泌□15.06其他□04.05生殖健康□04.

6、06其他□16.病理科□05.儿科□05.01新生儿急救□17.医学影像科□05.02小儿传染病□17.01X线诊断专业□05.03小儿消化□17.02超声诊断专业□05.04小儿呼吸□17.03心电诊断专业□05.05小儿心脏病□17.04脑电及脑血流图诊断专业□05.06小儿肾病□17.05神经肌肉电图专业□05.07小儿血液病□17.06其他□05.08小儿神经病学□05.09小儿内分泌□18.中医科□05.10小儿遗传病□05.11小儿免疫□19.其它□05.12小儿营养不良性疾病防治□□05.13其它12表：2-3人员情况职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员妇女

7、保健科主任医师副主任医师主治医师医师医士儿童保健科主任医师副主任医师主治医师医师医士婚检专科主任医师副主任医师主治医师医师医士女男女男女男女男女男妇产科主任医师副主任医师主治医师医师医士助产士儿童主任医师副主任医师主治医师医师医士遗传科室主任医师副主任医师主治医师医师医士泌尿专科主任医师副主任医师主治医师医师医士检验科主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验员医技科室主任医师副主任医师主管技师技师技术员护理员专业主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员12表：2-4母婴保健技术服务仪器设备及业务用房情况设备项目名