医疗的质控分析报告报告材料

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1、实用标准文案 医疗质控报告被考核科室：临床各医疗片区、门急诊考核日期：2013.10.23参检人员：医疗质量、病案质量管理委员会及相关科室：为提高医疗质量、保障医疗安全、减少医疗纠纷发生率，医务科、质控办（医疗）于2013.10.23日组织有关质检人员，对临床各医疗片区、门急诊科业务工作进行了全面检查。为使大家能够及时地了解具体情况，现将本次考察的结果，经归纳汇总后反馈如下，供决策层及相关科室分析讨论。同时，希望通过检查、反馈、评价、整改等措施，持续改进我院的医疗质量，达到切实加强医疗技术规范管理的目的。一、基本情况

2、㈠、医疗质控方面：通过质控管理部门的反复强调，近期科室质控活动有所增多，各科室都加强了对医疗核心制度执行情况的动态监控。针对一些最常见的漏洞和缺陷，质控办、医务科与科室质控小组进行了反复交流，共同参与了改进过程。对于之前的一些顽固性缺陷，我们进行了重点控制，使其发生率继续呈下降趋势，相应地也促进了病案质量的整体提升。检查显示，在精彩文档实用标准文案首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、术前讨论制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核等医疗核心制度的执行上，除个别

3、科室有欠缺外，各科总体表现还是不错的。本轮检查中科室质控台账记录较好的病区有：内一、内二、外二、中医科等。目前，大部分科室的质控痕迹记录均有留存，但内容仍有欠缺，尤其是儿科的质量管理记录（如交接班本、疑难讨论、危急值登记、科室质控等记录）欠缺甚多，不够完善。望科室负责人要引起重视，积极带动科室质控人员，尽快完善相关记录。我们注意到，在针对上月整改落实的反馈上，各科室基本上均未按要求定期向职能部门反馈，没有与职能管理部门之间形成良性互动。只有感染性疾病科在这方面做得较好，应予表扬。㈡、病历管理方面本轮病历质检抽查未发现

4、丙、乙级病历。其中书写较好的有：妇产科151504-徐*娟、151527-倪*影，中医科151461-陈*。一份好的病历，可以客观地反映疾病诊断、治疗及转归的全过程。病历作为医疗活动信息的主要载体,同时也是综合评价医院医疗质量、技术水平、管理水平的重要依据。截止本月20号，病历归档的及时性不是很好，各科都存在延迟现象，内科病区拖欠较为严重。就此，李*松副院长也在季度总结汇报会上作了强调，并敦促各相关科室应积极整改，及时做好病历归档。精彩文档实用标准文案目前，我院病历书写的及时性较以往虽有较大的改善，但仍有待进一步提高

5、。通过网络实时监控发现，大多数科室在病历书写及时性方面都有欠缺，只是程度不一样而已。主要是住院患者未能在入院6小时内完成首程、24小时内完成入院记录，有的病程记录也还不是当天完成，部分病程记录虽已书写，但未及时打印。这需要科室质控小组经常性的督促检查，并努力培养病历书写医师的自律性，以提高病历书写的及时性。以下是本轮运行病历抽查中发现的问题：门急诊：入院病人（住院号：151012-内一、151521-外一）门诊病历未书写，（住院号：151238-内二）门诊病历书写不完整。急诊科抢救记录欠详细；内一：住院号151012

6、日常病程记录未完整、上级医师查房记录无签名；住院号151089病历夹中缺纸质病历（入院记录未及时打印），首程无医师签名，日常病程记录缺；内二：住院号151238病程记录未完整，缺日常病程记录；住院号150999缺日常病程记录；外一：住院号151521病程记录缺，辅检欠完整（缺尿常规、术前五项）；住院号151457入院记录、首程记录医师未签名，辅检缺尿、粪常规；住院号151513医嘱缺上级医师签字，辅检缺尿、粪常规；外二：住院号150637首次病程、日常病程记录缺，辅助检查缺尿、粪常规回报单；住院号151406病程记录

7、上级医师未签字，医嘱上级医师未签字。辅助检查缺尿、粪常规；儿科：住院号150669入院记录缺、首程无医师签名、病程记录不完整，医嘱上级医师未签名（阿奇-限制级），缺尿常规化验单；住院号151426病历医师未签字、缺首程及日常病程记录；精彩文档实用标准文案妇产科：住院号151504缺尿、粪常规；住院号151527缺辅检回报单（未粘贴）；感染科：住院号151353病程记录不完整；住院号151005入院记录医师未签字，部分病程记录医师无签名，辅检缺尿、粪常规；二、问题原因简析以上存在的各种问题，在以前每月质控及病历质量检查

8、时均给予指出，但却始终未能根除。诚然，在一些问题的整改上科室层面还没有“大做文章”，没有引起高度的重视。因此，我们在提升医疗质量管理，特别是病历书写质量的过程中显得如此艰辛，也是可以理解的。发现问题很重要，改与不改，改得如何更重要！我们曾多次建议科主任及科室质控小组，对病历质控要以书写环节质量为重点，只有加强了各科室质控人员和环节质量监控力度，