nicu专科疾病护理常规下册2014.9(2)

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1、79二十三、中毒型细菌性痢疾细菌性痢疾（bacillarydysentery）是由志贺菌属引起的肠道传染病，中毒型细菌性痢疾（bacillarydysentery,toxictype）是急性细菌性痢疾的危重型，起病急骤，临床以突发高热、嗜睡、反复惊厥、迅速发生休克和昏迷为特征。病死率高。【病因和流行病学】细菌性痢疾的病原菌为痢疾杆菌，属志贺菌属，为革兰氏染色阴性杆菌，分A、B、C、D四群（痢疾志贺菌、福氏志贺菌、鲍氏志贺菌、宋内志贺菌），我国以福氏志贺菌多见，其次为宋内志贺菌。痢疾杆菌对外界抵抗力较强，耐寒、耐湿，但不耐热和阳光，一般消毒

2、剂均可将其灭活。急性、慢性痢疾病人及带菌者是主要传染病。其传播方式是通过消化道传播。多见于2～7岁平素体格健壮、营养状况好的小儿。发病季节以夏秋多见。【发病机制】中毒性痢疾发病机制尚不十分清楚，可能和机体对细菌毒素产生异常强烈的过敏反应（全身炎症反应综合征）有关。痢疾杆菌经口进入人体后，侵入结肠上皮细胞并生长繁殖，细菌裂解后可释放大量内毒素和少量外毒素。大量内毒素进入血循环，致发热、毒血症及全身微血管障碍。内毒素作用于肾上腺髓质及兴奋交感神经系统释放肾上腺素、去甲肾上腺素等，使小动脉和小静脉发生或通过溶酶体释放，导致大量血管扩张物质释放，

3、使血浆外渗，血液浓缩；还可使血小板聚集，盘旋血小板因子3，促进血管内凝血，加重微循环障碍。79中毒性菌痢的上述病变在脑组织中最为显著。可发生脑水种甚至脑疝，出现昏迷、抽搐及呼吸衰竭，是中毒性痢首开死亡的主要原因。【临床表现】潜伏期通常为1—2天，但可短至数小时，长至8天。起病急骤，患儿突然高热，体温可达40℃以上，常在肠道症状出现前发生惊厥，短期内（一般在数小时内）即可出现中毒症状。肠道症状往往在数小时或十数小时后出现，故常被误依为其他热性疾病。根据临床特点，可将本病分为3种类型。1、休克型（皮肤内脏微循环障碍型）主要表现为感染性休克。早

4、期为微循环障碍，患儿面色苍白、肢端厥冷、脉搏细数、呼吸增快、血压正常或偏低、脉压差小；随着病情进展，微循环淤血、缺氧，面色青灰、肢端冷湿、皮肤花纹、血压明显降低或测不出、心音低钝、少尿或无尿；后期可伴心、肺、肾等多系统功能障碍。2、脑型（脑微循环障碍型）以颅内压增高、脑水肿、脑疝和呼吸衰竭为主。患儿有剧烈头痛、呕吐、血压增高，心率相对缓慢，肌张力增高，反复惊厥及昏迷。严重者可呈现呼吸节律不齐，瞳孔两侧大小不等，对光反应迟钝。此型较重，病死率高。3、肺型（肺微循环障碍型）主要表现为呼吸窘迫综合征。以肺微循环障碍为主，常由脑型或休克型基础上发

5、展而来，病情危重，病死率高。4、混合型同时或先后出现以上两型或三型的征象，极为凶险，病死高更高。【辅助检查】1、血常规白细胞总数与中性粒细胞增高。当有DIC时，血小板减少。792、大便常规有粘液脓血便的患儿，镜检可见大量脓细胞、红细胞和巨噬细胞。怀疑为中毒性痢疾而未排便者，可用冷盐水灌肠，必要时多次镜检大便。3、大便培养可分离出志加菌属痢疾杆菌。4、免疫学检查可采用免疫荧光抗体等方法检测粪便的细菌抗原，有助于早期诊断，但应注意假阳性。【治疗要点】1、降温止惊高热时可采用物理降温、药物降温或亚冬眠疗法。持续惊厥患儿可用地西泮0.3mg/kg

6、肌内注射或静脉注射（最大量≤10mg/次）；或用水合氯醛保留灌肠；或苯巴比妥钠肌内注射。2、抗生素治疗为迅速控制感染，通常选用两种痢疾杆菌第三的抗生素，如丁胺卡那毒素、头孢噻肟钠或头孢曲松钠等静脉滴注，病情好转后改口服。3、防治循环衰竭扩充血容量，纠正酸中毒，维持水、电解质平稳；在充分扩容的基础上应用血管活性药物，改善微循环，常用药物有东莨菪碱、酚妥拉明、多巴胺等；及早使用肾上腺皮质激素。4、防治脑水肿和呼吸衰竭保持呼吸道通畅，给氧。首选20%甘露醇，每次0.5—1g/kg静注，每6—8小时1次，疗程3—5天，可与利尿剂交替使用。也可短期

7、静脉推注地塞米松。若出现呼吸衰竭及早使用呼吸机治疗。中毒性痢疾经过极为凶险，如不及时患儿可很快发生呼吸或/和循环衰竭而死亡。【觉护理诊断/问题】791、体温过高与毒血症有关。2、组织灌注量的改变与机体的高敏状态和毒血症致微循环障碍有关。3、潜在并发症脑水肿、呼吸衰竭。4、焦虑（家长）与病情危重有关。【护理措施】1、降低体温、控制惊厥保持室内空气流通新鲜，温湿度适宜。监测患儿体温变化。高热时给予物理降温或药物降温，对持续高热不退甚至惊厥不止者采用亚冬眠疗法，控制体温在37℃左右。2、保证营养供给给予营养丰富、易消化的流质或半流质饮食，多饮水

8、，促进毒素的排出。禁食易引起胀气、多渣等刺激性食物。3、维持有效血液循环对休克型患儿，适当保暖以改善周围循环。迅速建立并维持静脉通道，保证输液通畅的药物输入。遵医嘱进行抗休克治疗。4、密切观察