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1、某某某某医院全院会诊单姓名:科别:病区:床号:住院号:申请会诊科室:多学科会诊地点:某某某会议室会诊时间:2017-07-2514:30简要病史及体征:患者老年男性,因低血糖并发脑功能障碍25天入院。诊断:低血糖性脑病。查体:表情淡漠,自主体位,查体欠合作。意识清楚。言语尚清晰。定向力障碍,记忆、计算、理解、判断均迟钝。十二对颅神经检查未见明确异常。浅反射、深反射灵敏。痛温觉正常。既往高血压、糖尿病病史、阑尾、胸12椎体手术史。重要辅助检查资料:2017-07-14B超提示:肝囊肿双肾结晶膀胱壁毛糙前列腺增生伴钙化,
2、残余尿36.3ml。2017-07-14脑CT:老年脑、脑白质疏松,右侧基底节多发腔梗灶,建议MRI复查。附见:颈内动脉及椎、基地动脉钙化。2017-07-13尿常规:白细胞+++、潜血+++。2017-07-14尿培养:粪肠球菌、白假丝酵母菌。2017-07-24急诊电肾糖:钠134.3mmol/L,氯94.8mmol/L,血糖14.67mmol/L;2017-07-24病区凝血:纤维蛋白原4.3g/L,D-二聚体2.18mg/L;2017-07-24血常规(五)+hsCRP:白细胞计数(WBC)13.510~9/
3、L,血红蛋白(HGB)118g/L,红细胞压积0.346L/L↓,中性粒细胞比率87.90%,中性粒细胞计数11.8810~9/L,超敏C-反应蛋白13.80mg/L;2017-07-24BNP:B-型尿钠肽52pg/mL;2017-07-24急诊心肌标志物:肌红蛋白87.60ng/ml,肌钙蛋白I(新)0.01ng/ml,CK-MB质量浓度1.0ng/ml;拟诊疾病:1、发热原因待查(误吸?泌尿系感染?);2、吞咽功能障碍(假性球麻痹?);3、泌尿系感染;4、消化不良(功能性?器质性?);5、低血糖性脑病;6、冠心
4、病支架植入术后;7、胸12椎体骨折术后;8、肺部感染?诊疗经过:入科后肠内营养支持、维持水电解质平衡、康复锻炼。查尿常规提示:潜血+++、白细胞+++。进一步查培养提示肠球菌、白色念珠菌。B超提示前列腺增生伴钙化。予留置尿管、膀胱冲洗。患者胃肠功能欠佳,鼻饲营养不良,频发呃逆。2017-07-23因患者尿管堵塞,19:30拔除尿管,20:30出现返流性误吸,咳呛,22:00出现高热,最高39.1℃。血培养后,抗生素治疗。体温逐渐下降,目前36.2℃(2017-07-2414:00)。患者吞咽干性食物较好,进食水易咳呛
5、,故考虑邀请康复科进行吞咽功能锻炼,拔除胃管,减少返流。申请会诊的理由和目的:1、评估治疗患者吞咽功能;2、控制泌尿系感染;3、促进脑功能康复;4、改善胃肠道功能;谢谢!经治医师(副)科主任医务部审核意见:会诊意见:会诊专家签名:
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