血友病患者（照顾者）心理状况及其与社会支持相关性的调查.doc

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1、血友病患者（照顾者）心理状况及其与社会支持相关性的调查您好！我们是广州南方医院血友病治疗中心工作人员，为了更好地了解血友病患者（照顾者）所获得的社会支持及心理状况，以便有针对性地进行扶持关怀，我们衷心希望得到您的帮助，请您花一点时间填写这份问卷（共2页，成年患者由本人填写，年幼患者由照顾者或亲属填写，填写时不必署名，请特别注意：若由家庭成员填写问卷，问卷情况就是针对家庭成员本人）。本问卷不会交给任何无关人员，不会影响您或家人的任何治疗和护理，请您消除顾虑。我们的邮箱是jinqiu_lin@163.com（林老师）

2、，谢谢您的支持！您的身份：A．患者B．患者父亲C．患者母亲D．其他（请注明身份）性别：A．男B．女年龄：岁婚姻状况：A．未婚B．已婚文化程度：A．小学及小学以下B．初中C．高中D．大学E．硕士或硕士以上职业：A．待业B．个体经营者C．公务员D．国有企、事业工作人员E．其他（请注明）您共处一户的家庭成员有（请注明身份，如爷爷、奶奶、父亲、母亲等）：您的家庭月收入状况：A．2000元以下B．2000~4000元C．4001~6000元D．6001~8000元E．8001~10000元F．10000元以上您家庭所在地：

3、省（地区/市）填表时间：2008年月表1领悟社会支持量表以下12个问题用于反映您在社会中所获得的支持，采用1-7级评估法，请根据您的实际情况划圈。极不同意很不同意稍不同意中立稍同意很同意极同意1．当我需要时就有人在身边ABCDEFG2．有人与我共享快乐与忧伤ABCDEFG3．我的亲属能真正的帮助我ABCDEFG4．我能得到亲属在感情上的帮助和支持ABCDEFG5．有人能安慰我ABCDEFG6．我的朋友能真正的帮助我ABCDEFG7．当我出问题时，有朋友可依靠ABCDEFG8．我能与我的亲属交谈问题ABCDEFG9

4、．我有能与我分享快乐与忧伤的朋友ABCDEFG10．在我的生活中，有人关心我的情绪ABCDEFG11．我的亲属乐意帮助我做出决定ABCDEFG12．我能与朋友谈论问题ABCDEFG表2抑郁自评量表请仔细阅读每一条目，然后根据最近一段时间以内您的实际感受，在与您的情况最相符合的答案上划圈。没有少数时间多数时间绝大部分时间1．我觉得闷闷不乐，情绪低沉。ABCD2．我觉得一天之中早晨最好。ABCD3．我总是想哭。ABCD4．我晚上睡眠不好。ABCD5．我吃得跟平常一样多。ABCD6．我与异性密切接触时和以往一样感到愉快

5、。ABCD7．我发觉我的体重在下降。ABCD8．我有便秘的苦恼。ABCD9．我心跳比平时快。ABCD10．我无缘无故的感到疲乏。ABCD11．我的头脑跟平常一样清楚。ABCD12．我觉得经常做的事情并没有困难。ABCD13．我觉得不安而平静不下来。ABCD14．我对将来抱有希望。ABCD15．我比平常容易生气激动。ABCD16．我觉得作出决定是容易的。ABCD17．我觉得自己是个有用的人，有人需要我。ABCD18．我的生活过的很有意思。ABCD19．我认为如果我暂时不在时，别人会生活得好些。ABCD20．平常感兴

6、趣的事我仍然照样感兴趣。ABCD表3焦虑自评量表请根据最近一段时间以内您的实际感受，选择与您的情况最相符合的答案划圈。没有少数时间多数时间绝大部分时间1．我感到比往常更加神经过敏和焦虑ABCD2．我无缘无故感到担心ABCD3．我容易心烦意乱或感到恐慌ABCD4．我感到我的身体好象被分成几块，支离破碎ABCD5．我感到事事都很顺利，不会有倒霉的事情发生ABCD6．我的四肢抖动和震颤ABCD7．我因头痛、颈痛和背痛而烦恼ABCD8．我感到无力且容易疲劳ABCD9．我感到很平静，能安静坐下来ABCD10．我感到我的心跳

7、较快ABCD11．我因阵阵的眩晕而不舒服ABCD我有阵阵要昏倒的感觉ABCD12．13．我呼吸时进气和出气都不费力ABCD14．我的手指和胸趾感到麻木和刺痛ABCD15．我因胃痛和消化不良而苦恼ABCD16．我必须时常排尿ABCD17．我的手总是温暖而干燥ABCD18．我经常感觉脸发烧ABCD19．我容易入睡，晚上休息很好ABCD20．我做恶梦ABCD本次调查到此结束，再次谢谢您的支持！