海安县危险化学品企业安全生产标准化申请与自评报告格式

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1、http://www.docin.com/sundae_meng海安县危险化学品企业安全生产标准化申请与自评报告格式申请企业经所在地镇安监办同意，向县（市、区）安监局提出申请，并提交以下申请材料（一式3份，企业、镇安监办、县安监局各1份）：1、危险化学品企业安全生产标准化评审申请表一式3份（见附件1）；2、企业基本情况资料（装订成册，一式3份），包括：（1）相关安全生产许可证复印件；（2）工商营业执照复印件；（3）企业简介（主要内容：企业性质、地理位置和交通、主要产品及生产规模、从业人员、企业下属单位情况等）；（4）企业平面布置图；（5）企

2、业组织机构图及各机构的工作职责；（6）重大风险清单；（7）重大危险源清单；（8）关键装置和重点部位清单；（9）评审需要的其他材料。3、企业安全生产标准化自评报告（附件2）、自评扣分项目汇总表（附件3）、自评不符合项整改情况汇总表（附件4）（一式3份）。http://www.docin.com/sundae_meng附件1危险化学品企业安全生产标准化三级企业评审申请表申请企业(盖章)联系人联系电话申请日期海安县安全生产监督管理局制http://www.docin.com/sundae_meng填写说明1、申请书由申请企业填写,填写内容应真实、

3、完整，无缺项、漏项。2、“企业名称”、“企业地址”栏填写企业工商登记名称、地址；3、“年营业收入”栏填写企业上一年度主营业务收入；4、“企业类型”按企业申领相应安全生产许可证划定的类型选择；“所属行业”按企业申请评审范围内的生产装置所属行业选择，生产装置涉及多个行业的，可多选，不在所列行业范围内的，选择“其他”；5、企业多个分支机构合并申请评审或企业有多个生产场所、作业现场的，应在“有多个分支机构或作业现场”栏内分别填写；6、按照省有关规定，企业应成立由企业主要负责人任组长、各职能部门参加的标准化工作领导小组，并抽调有关人员成立工作小组，负

4、责企业标准化工作。有关人员名单应在“企业安全生产标准化工作领导小组和工作小组人员名单”栏内填写；7、“主要化学品名称”栏填写企业涉及危险化学品的规范的中文化学名；8、“有关情况说明”、“企业安全生产标准化工作情况简介”栏可另附页填写。其中“企业安全生产标准化工作情况简介”应包括企业开展安全生产标准化工作的组织以及初始评审、策划、培训、实施、自评、改进与提高等各个阶段的内容。http://www.docin.com/sundae_meng一、企业基本信息企业名称企业地址企业性质□国有□集体□股份制□私营□中外合资□其他固定资产万元年营业收入万

5、元员工总数人专职安全管理人员人注册安全工程师人法定代表人电话传真企业类型:□生产□使用□经营□储存所属行业:□氯碱□合成氨□农药□涂料□工业气体□储存（经营）□加油站□其他申请情况：□初次申请□换证申请（原证书号：级别：有效期至：）如果企业是某集团公司的成员单位，请注明所属集团公司名称：如有分支机构或多个现场（包括临时现场），请注明（可另附页）：名称地址联系人及电话主要业务活动描述http://www.docin.com/sundae_meng企业安全生产标准化工作领导小组和工作小组人员名单：姓名所在部门职务企业负责安全生产标准化工作的责任

6、部门如果委托中介咨询机构或专家提供咨询服务的，请注明机构或专家：主要化学品名称、用途及数量(可另附页)：名称用途（产品/原料/中间产品）年用（产）量/（吨）备注http://www.docin.com/sundae_meng二、有关情况说明近三年企业发生重伤、死亡或其它有重大影响事故情况：可能造成较大安全事故或事件的活动、产品和服务：安全管理状况（主要管理措施及主要业绩）：有无特殊危险区域或限制的情况：http://www.docin.com/sundae_meng三、其它信息、文件企业是否同意遵守考评要求，并能提供考评所必需的真实信息？□

7、是□否企业安全生产标准化工作情况简介企业自评得分：企业自评结论：法定代表人(签名)：（申请单位盖章）年月日企业所在区（镇）安监站意见年月日（盖章）http://www.docin.com/sundae_meng附件2危险化学品企业安全生产标准化三级企业自评报告企业名称（盖章）自评时间海安县安全生产监督管理局制http://www.docin.com/sundae_meng填写说明1、企业自评小组，应当由企业相关部门人员组成，可外聘专家参加。有关人员名单，在“企业自评小组成员”栏内填写；2、“自评目的”栏填写：“申请评审”或“年度自评”；3、

8、“自评范围”栏填写本次自评涉及的范围；4、“自评准则”填写企业自评依据的标准、规范和要求；5、“企业基本情况”栏，申请评审，应对企业的基本情况，包括企业性质、地理位置和交通、主要