样板表格，仅供参考.doc

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1、样板表格，仅供参考饮食、歌舞厅、旅业环境保护报审申请表(盖章)建设单位云浮市云城区XX饭店法定代表人李张陈经营地址云浮市云城区XX路XX号联系电话0766-8123456建设性质新建√扩建口迁建口补报口经营范围餐饮服务经济形式国有口集体口个体口私营√合资口立项批文文号占地面积200M2经营面积600M2餐位数200个职工人数80人总投资2000000元其中环保投资30000元中央空调30台共70KW月用电量100000度月用水量1000吨空调机台共KW石油气量200公斤/月柴油用量200公斤/月柴油炉1个共3头石

2、油气炉2个共4头扒炉1个炸炉1个燃气烤炉1个面包烘炉1个共3层微波炉2台压面机1台共2KW搅拌机1共1KW热水器台离心风机5台共2.5KW轴流风机3台共3KW鼓风机2台共3KW卡拉OK房10个歌舞厅100M2组合音响12台共KW旅业客房间床位张锅炉台共蒸吨废水治理设施隔油池1个，规格：长6　米×宽3米×高2米废气治理设施1套，烟囱1条，长0.5米×宽0.5米×高25米或直径米×高米噪声治理设施消声设施2套本楼宇共8层第4至8层是住宅店铺在本楼第1至3层地理位置及平面布置图项目选址位于商业街道，项目左邻A商场，右靠

3、B酒店，前为XX路，后为居民住宅，一至三层为本项目选址，四楼以上为居民住宅。C居民住宅　　D居民住宅E商场＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿XX路市府方向→＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿A商场云城区饭店　　　B酒店　　　　　　　　　XX号居民住宅楼方位建筑物名称层数楼前大街楼后居民住宅6楼左居民住宅6楼右居民住宅8位置使用功能店左商场店右酒店排水去向环保部门初审意见申报人：申报日期：年月日（空白表格、供下载使用）饮食、歌舞厅、旅业环境保护报审申请表(盖章)名称法定代表人经营地址联系电话

4、建设性质新建口扩建口迁建口补报口经营范围经济形式国有口集体口个体口私营口合资口立项批文文号占地面积M2经营面积M2餐位数个职工人数人总投资元其中环保投资元中央空调台共KW月用电量度月用水量吨空调机台共KW石油气量公斤/月柴油用量公斤/月柴油炉个共头石油气炉个共头扒炉个炸炉个燃气烤炉个面包烘炉个共层微波炉台压面机台共KW搅拌机台共KW热水器台离心风机台共KW轴流风机台共KW鼓风机台共KW卡拉OK房个歌舞厅M2组合音响台共KW旅业客房间床位张锅炉台共蒸吨废水治理设施隔油池个，规格：长米×宽米×高米废气治理设施套，烟囱

5、条，长米×宽米×高米或直径米×高米噪声治理设施消声设施套本楼宇共层第至层是住宅店铺在本楼第层地理位置及平面布置图方位建筑物名称层数楼前楼后楼左楼右位置使用功能店左店右排水去向环保部门初审意见申报人：申报日期：年月日