赣卫医政医管便函〔2016〕15475号.doc

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1、赣卫医政医管便函〔2016〕15475号关于开展江西省人民医院等3家医院人体器官捐献和器官移植工作专项检查的通知函反馈及整改意见的函赣州市卫生计生委江西省人民医院、南昌大学第一附属医院、南昌大学第二附属医院：为进一步严格管理进一步加强我全省人体器官捐献和器官移植监管工作，积极稳妥地促进我省人体器官捐献和移植事业健康发展，提高确保医疗质量与安全，根据相关法律、法规要求，经研究，我处决定拟近期开展全省人体器官捐献和器官移植专项检查工作。现将相关事宜通知如下：有关事项通知如下：一、检查对象江西省人民医院

2、、南昌大学第一附属医院、南昌大学第二附属医院二、检查时间检查时间为2018年1月162018年2月118日—19172日，每家医院检查半天（附件1），如有变动，另行电话通知。三、检查内容（一）医疗机构落实《人体器官移植条例》《江西省器官移植条例》等法律法规的情况。（二）OPO组织开展人体器官捐献工作情况。、移植医院器官捐献情况、人体器官移植相关法律法规培训情况、相关医护人员资质情况等。四、检查方式（一）医院就落实《人体器官移植条例》《江西省器官移植条例》以及ＯＰＯ工作开展情况进行汇报,时间不超过3

3、0分钟。（二）现场检查。通过听取汇报、查看现场、调阅资料、访谈人员等方式进行检查。检查过程中发现问题现场指导，不现场反馈，检查具体情况由我处汇总后，统一书面反馈各医院。五、其他事项请医院对照《江西省人体器官捐献与移植工作检查表》（附件2），提前将检查过程中所需要的材料准备齐全，并严格按照中央“八项规定”等相关纪律要求，负责检查组的生活接待工作。联系人：曾祥滨、何亦斌联系电话：0791-86250563附件：1.2017年：人体器官捐献和移植工作检查安排表流程附件　2.人体器官捐献和移植自查情况表3

4、.ＯＰＯ工作情况汇总表2、为积极推进全省三级综合医院评审工作的有序开展，督促指导三级综合医院扎实有效的开展创评工作，我处于2016年5月17日-18日组织评审专家对赣州市立医院评审工作进行了现场督导，现将督导情况反馈及整改意见汇总如下：一、总体情况医院主要领导较为重视医院评审工作，临床科室创评氛围浓郁，临床医护人员创评积极性高，参与性强。二、存在问题1.医院质量管理体系建设有待加强，职能部门未落实对临床科室的监管、指导职责，掌握现代管理工具的能力需加强，要运用到分析、改进问题的实际工作中，科室质量

5、管理未突出专科特点，未显示科室运行及管理的真实情况。2.院科两级质控组织管理构架有待完善，院级质控层级及职责有待细化落实，人力资源较薄弱。质控科职能有待进一步强化完善，对临床科室的质量管理和监管指导不到位；未根据医院管理需求设立切实可行的质控考核指标，科室医疗质量管理小组会议流于形式，未真正围绕科室质控指标及本科实际工作开展管理分析，未见持续改进措施和效果。3.医院信息化建设不能满足医院及临床管理需求。预约诊疗不能开展分时段诊间预约，没有汇总分析；危急值无信息化管理；无输血系统、院感系统；合理用药

6、系统尚在建设当中，全院抗菌药物临床应用管理及处方点评仍依靠手工统计管理；成本管理、绩效管理、人力资源管理、固定资产管理、高值耗材追溯等均未实现信息化管理。4.医院大部分临床科室能主动应用质量管理工具进行质量持续改进工作，但仍然存在使用不规范、理解不到位的现象，对管理工具的使用培训有待加强。5.医院投诉无专人管理，，无汇总分析及反馈，无法体现持续改进。6.医院安全（不良）事件报告平台有待进一步统一、规范，上报制度及流程图未及时修订更新，仍为多部门管理，未对不良事件进行汇总分析、采取改进措施。护理不良

7、事件未从自身、内部开展根因分析。职能科室要加强学习，掌握基本概念，依规科学管理，改进工作，如直接将投诉案例纳入不良事件上报管理范围。7.多学科综合诊疗概念不清晰，没有固定时间、场所，没有公示。8.医院信息科未开展灾害脆弱性分析，如应对系统崩溃、中毒等，未对医院信息化建设规划实施情况开展评价分析，无持续改进。9.医院临床路径表单无护士记录，未开展单病种质控管理工作。临床科室手术同意书中无替代治疗方案，重大手术报告制度管理有待加强；危急值制度及内容培训不到位；辅助用药管理有待加强，无指征用药及辅药联用

8、现象较为普遍。10.急诊科医生配备不足，急诊儿科、妇产科相关制度、及流程有待制订、完善；急诊留观病历书写不规范；抢救车药品近效期登记管理有待加强；科室质控工作有待加强，对重点病种的质控管理有待改进，对科室人员血气分析仪的授权、培训及质控不到位。医院没有对绿色通道开通人员资质进行授权、管理。11.手术室消防安全示意图未标示当前位置；全院麻醉插管等抢救应急预案及协调机制不明确，手术三方核查制度有待细化规范，对麻醉过程中出现意外处理的培训有待进一步加强。未开展对手术标本固定处理的质控。1