港口经营资质延续申请书.doc

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1、港口经营资质延续申请书单位名称：证书编号：申请日期：年月日填表说明一、“基本信息”栏由申报单位如实填报，“注册地址”及“办公地址”必须与工商营业执照中相关内容保持一致，联系电话必须要填写联系人手机号码。二、“证书编号”、“基本情况”、“投资情况”“安全培训合格证书持证明细”按照实际情况填写。“经营范围”需按照《港口经营管理规定》所规定的经营项目填写。三、使用船舶从事油料供应、船舶淡水供应、船舶废油及含油污水接收、船舶围油栏供应等业务的港口经营人需在“船舶清单”中填写所有船舶的相关信息。从事码头经营、装卸业务经营的港口经营人需填

2、写“岸线情况”、“码头、泊位信息”等有关内容。从事仓储业务经营的港口经营人需填写“仓库、堆场基本信息”、“堆场情况”、“仓库情况”等有关内容。各栏不可空白，无内容须填写“无”。四、该表有关内容由A4纸打印。申请人对填写内容的真实性承担法律责任，表格填写完成后需由法人签字并加盖公章。证书编号：基本情况港口经营人名称法定代表人主要负责人注册地址办公地址经营范围承办人电话/手机办公电话办公传真发证日期有效期至投资情况投资人名称投资金额所占份额安全培训合格证书持证明细（法定代表人、主要负责人及主要安全管理人员）姓名职务有效期截至日期船

3、舶清单名称长度/总吨位船舶检验截止日期岸线情况所属港区岸线长度码头、泊位信息泊位名称泊位所属港区泊位长度设计靠泊能力核准靠泊能力核准靠泊能力证明文件及文号泊位用途□专业化□通用散货□通用杂货□客货□多用途□其他________仓库堆场储罐主要用途□煤炭□集装箱□金属矿石□散装粮食□散装水泥□客运□滚装□其他________仓库、堆场、储罐基本信息仓库堆场主要用途□煤炭□矿石□粮食□集装箱□滚装运输停车场□其他________仓库情况仓库数量仓库面积堆场情况堆场总面积堆场总容量储罐情况储罐数量储罐容积本单位填报的的信息和证明材料

4、真实有效法人签字（公章）年月日