武汉东湖新技术开发区科技企业.doc

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1、武汉东湖新技术开发区科技企业孵化器绩效自评报告书孵化器名称：（盖章）法定代表：（签章）联系电话：E-mail：填报人：联系电话：E-mail:网址：填报日期：年月日武汉东湖新技术开发区管理委员会制二〇一四年十月填写说明一、本自评表的适用范围在高新区注册纳税并经高新区管委会认定的科技企业孵化器（包括国家大学科技园），按照《武汉东湖新技术开发区科技企业孵化器绩效评估办法（试行）》的相关条款规定，提交自评材料。二、填写要求1、自评表各项内容用计算机打印填报，自评表中各栏大小可随内容调整，不够时可以自行加页。附件材料可用复印件，但要求复印件完整、清晰。自评表和附件材料统一按A4纸型胶订制作，并附加目录

2、和页码，装订整齐、牢固。申报材料一式一份，须加盖公章。2、自评表各栏目不得空缺，无内容时填写“无”。填写内容涉及到外来语时请标注中文说明，第一次出现的缩略词，须注明全称。3、科技企业孵化器经营管理机构应严格按照《武汉东湖新技术开发区科技企业孵化器绩效评估办法（试行）》相关条款的规定，确保提交材料的客观真实。三、数据要求表中数据如没有特别说明，均指申报当年的数据。孵化器基本情况孵化器名称管理单位名称通讯地址邮编法人代表职称文化程度联系人职务办公电话手机传真E-mail孵化器类型□综合型□专业型□创新型专业技术领域：性质□国有□事业□民营□其他：成立时间场地面积在孵企业使用面积认定时间级别□国家级

3、□省级□市级□区级孵化器管理人员及内部运行管理情况管理人员总数人其中：大专以上学历人，占总人数%；其中：专业技术人员人，占总人数%；其中：参加孵化器专业培训人员人，占总人数%；管理团队建设及内部机构设置情况（可附页）管理制度建立、实施情况（可附页）孵化器收入情况年度收入情况（万元）总收入净利润其中：服务收入上缴总税额投资收益其他收入企业孵化培育情况入驻企业总数（家）在孵企业总数（家）本年度新增在孵企业数（家）累计毕业企业总数（家）本年度新毕业企业数（家）本年度通过高新技术企业认定的企业数（家）在孵企业情况（表1）、毕业企业情况（表2）、高新技术企业认定一览表（表3）孵化器科技项目情况承担科技项

4、目情况（个）项目经费情况（万元）项目总数项目总经费其中：国家项目其中：国家科技经费省级项目省财政科技经费市级项目市财政科技经费区级项目区财政科技经费孵化器内实施各类科技计划项目情况（表4）孵化器开展创业辅导情况创业导师行动开展情况企业联络员人数人创业辅导员人数人创业导师人数人创业导师对接企业数家为被辅导企业融资总额万元被辅导企业平均毕业时限月被辅导企业毕业时年平均营业额万元对孵化器管理人员培训人次人对在孵企业培训人次人孵化器开展融资服务情况建立孵化/种子资金情况引入风险投资机构情况资金总额（万元）引入风险投资机构数（家）已投资企业数（家）已投资企业数（家）已投资金额（万元）已投资金额（万元）孵

5、化器为企业提供融资服务情况及服务案例（可附页）孵化器服务条件与开展服务情况孵化器公共技术服务平台数量个与高等院校、科研院所合作情况大学生创业见习基地建设情况与高校、科研院所合作数（家）基地场地面积（平方米）基地内大学生创业企业数（家）孵化器内公共技术服务平台及其他设施汇总表（表5）孵化器服务能力建设情况（可附页）孵化器为企业提供服务情况（可附页）在孵企业上年度经济情况（万元）总收入净利润上交税金出口创汇额R&D投入在孵企业本年度知识产权情况专利申请总量（件）专利授权总量（件）发明专利授权量（件）商标注册量（件）实用新型专利授权量（件）植物新品种获得数（件）在孵企业科技项目情况获科技项目和科技奖

6、励情况（个）获得经费情况（万元）项目和奖励总数总经费其中：国家项目及奖励其中：国家科技经费省级项目及奖励省财政科技经费市级项目及奖励市财政科技经费在孵企业获市级以上（含市级）各类科技计划项目和科技奖励情况（表6）二、承诺书本次申报材料真实可靠，如有不实，本单位愿承担相应的法律责任。负责人（签字）：承担单位（盖章）：年月日表1科技企业孵化器在孵企业汇总表序号在孵企业名称企业类别注册资金（万元）成立时间入孵时间上年度营业收入（万元）员工总数专利申请（个）专利授权主营业务总数发明专利注：企业类别：A.高校或科研院所创办；B.科技人员创业；C.大学生创业；D.其他表2科技企业孵化器毕业企业一览表序号毕

7、业企业名称入孵时间毕业时间上年度营业收入（万元）员工总数专利申请（个）专利授权毕业原因主营业务总数发明专利表3本年度通过高新技术企业认定的企业一览表序号企业名称产业领域入孵时间认定时间批准文号表4科技企业孵化器本年度实施各类科技计划项目一览表项目总数（项）项目总经费（万元）序号项目名称项目合作单位立项类别立项金额（万元）项目内容项目进度表5孵化器内公共技术服务平台及其他服务设施汇总表序号公共服务平