福田区排水行政许可业务申请表.doc

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1、福田区排水行政许可业务申请表填表格式详见“样表”，“□”符号为对应申报事项涂黑或打勾选填申请单位委托代理人联系电话身份证号通讯地址邮政编码项目名称项目地点建设单位监理单位设计单位施工单位是否取得建设用地规划许可证□是，批文号：□否申请许可事项□建设项目排水审批□建筑工程建筑功能：□办公□居住□工业□商业□商住混合；总用地面积：平方米，总建筑面积：平方米，硬化屋顶面积：平方米，硬化场地面积：平方米，下凹绿地面积：平方米，水景面积：平方米建筑密度：，透水铺装比例：，可扣除调蓄容积：立方米，雨水调蓄池容积：立方米。建筑单体：

2、1.座（栋），地上层，地下层；2.座（栋），地上层，地下层；3.座（栋），地上层，地下层；雨水综合径流系数：屋面雨水设计重现期室外雨水管渠、雨水口和连接管设计重现期内涝防治设计重现期排水体制：建筑内部废污□合流□分流，建筑小区雨污□合流□分流预处理设施：□化粪池，型号数量；□隔油池，型号数量□其他排水量：污废水立方米/日，雨水升/秒□市政工程□排水管渠工程□污水管（涵）设计排水量污水系统管径及长度□雨水管（渠）设计排水量雨水重现期雨水流域管径及长度□厂、站工程□污水处理厂设计处理量立方米/日设计处理工艺设计出水标准污泥

3、脱水工艺主要设备□污水泵站污水系统流量立方米/日主要设备及型号□雨水泵站雨水流域流量立方米/日主要设备及型号□改造、拆迁或移动排水设施改造（迁移）必要性：因xxxxxxxxxx的需要…现对改造（拆迁或移动）DNxxx污水管xx米，DNxxx雨水管xx米。改造、拆迁或移动排水设施主要内容：改造（拆迁或移动）DNxxx污水管xx米，DNxxx雨水管xx米。□其他注：此条适用于向市政排水设施排水的其他建设项目排水总量立方米/日连接管管径及接驳点坐标主要污染物及浓度：□排水设施验收建设项目排水设计批文号：竣工工程是否有变更□是

4、批文号□否□城市排水许可排水体制：建筑内部废污□合流□分流，小区雨污□合流□分流预处理设施：□化粪池，型号数量；□隔油池，型号数量□沉砂池，型号数量（或尺寸）排水量：废污水立方米/日，雨水升/秒□变更变更原因因xxxxxxxxxx的需要…，现提出对（建设项目排水设计审批：深水许准予[201x]xx号/城市排水许可：深排许字第**号/排水设施验收：）变更。变更情况排水管道市政接驳情况由原…调整为…原DNxxx雨/污水管下游连接XXX（道路名称）现状（规划）DNxxx雨/污管的检查井（X=,Y=）。调整为DNxxx雨/污水

5、管下游连接XXX（道路名称）现状（规划）DNxxx雨/污管的检查井（X=,Y=）。**上下游接驳情况建筑工程市政接驳：（可补充）1.污水出户管径连接路市政管管径，坐标:X=,Y=，请补充预留管管径。2.污水出户管径连接路市政管管径，坐标：X=,Y=，请补充预留管管径。3.雨水出户管径连接路市政管管径，坐标：X=,Y=，请补充预留管管径。4.雨水出户管径连接路市政管管径，坐标：X=,Y=，请补充预留管管径。市政工程市政接驳：（可补充）1.上游连接路市政（雨/污）水管管径，连接检查井井底标高，米，坐标X=,Y=下游连接路市

6、政（雨/污）水管管径，连接检查井井底标高，米，坐标X=,Y=2.上游连接路市政（雨/污）水管管径，连接检查井井底标高，米，坐标X=,Y=下游连接路市政（雨/污）水管管径，连接检查井井底标高，米，坐标X=,Y=申请项目红线内及周边现状排水设施情况**（项目名称）东侧为（道路名称），有条现状（规划）（管径）DN污水管网和条现状（规划）（管径）DN雨水管网；西侧为（道路名称），有条现状（规划）（管径）DN污水管网和条现状（规划）（管径）DN雨水管网；南侧为（道路名称），有条现状（规划）（管径）DN污水管网和x条现状（规划）（

7、管径）DN雨水管网；北侧为（道路名称），有条现状（规划）（管径）DN污水管网和x条现状（规划）（管径）DN雨水管网。申请人承诺：填报的内容及提交的材料是真实的，如因虚假而引致的法律责任，由我方承担，与许可决定机关无关。若有书面材料需通知申请人，可按本表填写的通讯地址邮寄送达。申请单位（人）（签章）：法定代表人：201年月日填写说明：请用黑色墨水笔填写，字迹应工整清晰，不允许涂改；此表应双面打印，单面打印时应加盖骑缝章。