散居孤儿保障应提交材料清单

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1、散居孤儿保障应提交材料清单（2017.5.5）1.孤儿保障申请书。2.孤儿及原父母身份证、户口本原件和复印件（孤儿未办理身份证的可只提供户口本）或户籍管理部门出具的户籍底页证明。3.乡镇（街道）调查核实材料。4.孤儿本人2寸免冠正面照片2张。5.孤儿出生证或其父母结婚证等能有效证明其家庭关系材料。6.监护人身份证、户口本、银行卡原件及复印件。7.散居孤儿基本生活费发放申请审批表。8.散居孤儿基本生活费发放审批花名册。9.散居孤儿审批档案。10.散居孤儿监护协议书。3四川省散居孤儿基本生活费发放申请审批表孤儿情况姓名性别出生年月日

2、照片粘贴处身份证号码户籍所在地孤儿类别1、父母双亡□2、父母均被宣告失踪□3、父母一方死亡，另一方宣告失踪□4、其他□监护人情况姓名身份证号码与孤儿关系住址联系方式监护人签名：村（居）委员会审查意见（公章）承办人：负责人：年月日乡镇（街道）审核意见（公章）承办人：负责人：年月日县（市、区）民政局审批意见（公章）承办人：负责人：年月日说明：1、本表一式二份，由乡镇（街道办）、县（市、区）民政局保存。3四川省散居孤儿基本生活费发放审批花名册（季、年报表）填报单位（盖章）：　　　　　　　　　　　　　　　年月日序号姓　名性别出生年月日住

3、　　址致孤原因监护人姓名监护人身份证号码保障标准（元/月/人）拟发放金额（元）备　注备注：致孤原因按孤儿类别填写，类别为其他的请注明。3四川省散居孤儿基本生活费发放审批汇总表（季、年报表）填报单位（盖章）：序号乡镇（街道）孤儿总数性　别户　籍健康状况保障标准（元/月/人）拟发放金额（元）备注男女农业非农业健康残疾填报人：　　　　　　　　　　　　　负责人：　　　　　　　　　　　填报时间：3　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　编号：四川省　　　　县（市）孤儿档案照片粘贴处２寸孤儿姓名：　　　　　　　福利机构或乡镇（街道办事处）

4、：　　　　　　　　　（盖章）建档时间：　　　年　　月　　日9孤儿档案填写说明1、本档案由乡镇（街道）在入户调查的基础上填写。2、若某项内容无特殊说明，则填“无”。3、孤儿档案最后一页须附以下材料：①申请书；②孤儿及监护人户口复印件；③确认孤儿身份证明材料原件或复印件；④审批表原件；⑤监护人身份证、银行卡复印件；⑥社会散居孤儿监护协议书⑦其他有关材料。4、本档案存乡镇（街道）或福利机构。9孤儿姓名性别出生年月日民族户籍现就读学校身体状况残疾类型精神（智力）□肢体□视力□听力□言语□孤儿身份证号码现居住地监护人身份证号码现居住地福利

5、机构名称法人代表孤儿原父母情况姓名工作单位或家庭住址父：母：爷爷奶奶外公外婆等近亲属情况与孤儿关系姓名性别家庭地址或工作单位联系电话9社会散居孤儿监护协议书甲方：__________________________________法定代表人（授权代理人）：__________________联系电话：__________________________________乙方：___________________________________职业：_________________性别：________________民族：__

6、_______________联系电话：_______________身份证号码：______________________户口所在：________根据民政部、财政部《关于发放孤儿最低基本生活费的通知要求》（民发〔2010〕161号）第四项第（四）条：“县级人民政府民政部门要与社会散居孤儿的监护人签订协议。协议应对监护人领取、使用孤儿基本生活费以及孤儿养育情况提出相应要求，明确监护人应依法履行的监护责任和抚养义务。”的要求。为了进一步明确孤儿监护人（乙方）的监护权，确认甲乙双方的权利义务，确保孤儿基本权益得到保障，双方同意签

7、订本协议，并共同遵守。孤儿_________，性别_________，现年_________岁，出生于_____年___月____9日。经查明，孤儿父母已死亡(失踪)，孤儿随乙方生活，乙方每月给抚养费不低于_____元并对其享有监护权至孤儿年满18岁为止。（乙方领取孤儿生活补助开户银行账号：__________________________________________。）一、监护与抚养。乙方应履行我国法律所规定的监护人所应履行的监护和抚养责任，对孤儿的人身、财产以及其他一切合法权益依法进行监督和保护。二、抚养费。乙方须每月

8、在地方民政部门规定的时间内领取孤儿最低生活保障补助，并用于孤儿包括伙食、衣物、日常用品、教育、医疗、康复等经费在内的开支，不包含儿童大病医疗救助费和寄养家庭劳务费等。三、违约责任。甲方有权对乙方履行监护责任和使用孤儿生活保障金进行监督指导，如乙方未能切实履行监督