《检验申请单》word版

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1、TTJ/QR-50-2003台州市特设备监督检验中心检验申请单申请单位主管部门通讯地址检验收费联系人设备名称电话安装位置邮编规格型号主要参数载重：速度：层/站/门:制造单位设备注册号安装修理单位设备编号出厂日期使用日期受检设备检验类别申请检验日期提供技术文件内容1、自检报告书√2、四大安全附件型式试验报告√3、限速器、安全钳调试证书√4、产品合格证书√5、开工申请表√6、其它技术资料√申请单位（签字）:年月日备注：受理情况：受理人：年月日台州市特种设备监督检验中心特种设备注册登记表登记表编号：注册登记机构注册登记日期

2、设备注册代码更新日期单位内部编号厂车牌照编号注册登记人员产权单位产权单位代码产权单位地址邮政编码单位法人代表管理负责人联系电话使用单位使用单位代码使用单位地址邮政编码安全管理部门安全管理人员联系电话设备使用地点厂房内操作人员设备类别设备名称设备型号设计单位设计单位代码制造单位制造单位代码资质证书名称资格证书号联系电话制造年月出厂编号适用场合安装单位台州东硕电梯有限公司安装单位代码资质证书编号项目负责人联系电话产权单位产权单位代码土建施工单位开始施工日期土建验收机构竣工验收日期验收检验机构验收报告编号投用日期维保周期2

3、周大修周期12个月维修保养单位台州东硕电梯有限公司维保单位代码资格证书号TS3333323-2014维保责任人祝周信电话13454601122设备主要性能参数载重速度层/站/门检验单位检验单位代码检验日期主要问题检验结论下次检验日期事故类别事故处理设备变动方式设备变动日期变动承担单位承担单位代码其它情况：使用单位（盖章）申报人（签字）年月日内容核查人（签字）数据录入人（签字）年月日