东莞市社会保障局.doc

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1、东莞市社会保障局文件东莞市卫生局东莞市财政局东社保〔2014〕6号印发《东莞市社会保障局东莞市卫生局东莞市财政局社会医疗保险定点医药机构医疗费用结算办法》的通知各社会保障分局、各社会保险定点医药机构：现将《东莞市社会保障局东莞市卫生局东莞市财政局社会医疗保险定点医药机构医疗费用结算办法》印发给你们，请认真贯彻执行。东莞市社会保障局东莞市卫生局东莞市财政局2014年2月21日东莞市社会保障局东莞市卫生局东莞市财政局社会医疗保险定点医药机构医疗费用结算办法第一章总则第一条为保证我市社会医疗保险基金的平稳运行，提高使用效率，加强医疗费

2、用结算管理，根据国家和省有关政策精神，以及《东莞市社会基本医疗保险规定》（东莞市人民政府令第135号）、《关于印发<东莞市重大疾病医疗保险试行办法>和<东莞市补充医疗保险办法>的通知》（东府〔2013〕117号）等规定，制定本办法。第二条本办法适用于我市多层次的社会医疗保险。第三条本办法明确市社会保险经办机构与社会医疗保险定点医药机构（含社会医疗保险定点医院、定点门诊部、定点社区卫生服务机构和定点零售药店，以下简称“定点医药机构”）之间的医药费用结算和相关管理。第四条市社会保险行政部门会同市财政部门做好医疗保险基金预算管理有关工

3、作，完善医疗保险基金预算管理的制度和办法。市社会保险经办机构负责本市定点医药机构医疗费用结算及管理。市卫生部门应加强对定点医疗机构的监督管理，将执行本办法规定纳入定点医疗机构综合目标管理的考核内容。第五条本市定点医药机构医药费用结算，实行以“总额预付”为主，辅以其他多种结算方式，同时加强病种费用管理等方式探索。省异地就医联网结算平台医疗费用结算按省有关规定执行。第六条以社会医疗保险年度基金预算为基础，按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则确定可分配至各定点医药机构的总额。第一章周转金第七条市社会保险经办机构可向定点医药机构预

4、付周转金，用于定点医药机构为参保人提供医药服务的资金周转。周转金按结算周期医疗保险基金支付定点医药机构金额的80%计算。（一）市社会保险经办机构每隔一年清理收回、调整定点医药机构周转金，并对已拨付周转金的定点医药机构的收入等情况进行监控。（二）定点医药机构应按规定使用周转金，及时清理返还。定点医药机构被暂停服务、暂停或取消定点医疗机构资格后的10个工作日内，应返还周转金。（三）对未按规定及时返还周转金的定点医药机构，市社会保险经办机构可暂停向该定点医药机构拨付相关费用。第二章住院医疗费用结算第八条市社会保险经办机构与定点医院医疗

5、费用结算方式，具体以协议形式约定执行。（一）与市内定点医院按总额预付方式结算参保人住院医疗费用，按月拨付，年终清算，原则上超支不补。（二）与异地定点医院可根据实际情况采用适当方式结算参保人住院医疗费用。第九条市社会保险经办机构与定点医院以协议形式确定医疗保险购买参保人住院基本医疗年度服务总额（以下简称“年度服务总额”）、参保人住院医疗费用总量、年度服务总额使用率和参保人住院实际报销比例（以下简称“实际报销比例”）等年度总额控制目标，并将有关指标报市社会保险行政部门和财政部门备案。年度服务总额是指年度内医疗保险基金支付定点医院用于

6、参保人住院医疗服务的最大费用额度。第十条各定点医院年度服务总额之和原则上不高于当年多层次医疗保险住院统筹收入按规定提取风险金及其他支出后的余额。其他支出是指除总额预付外的其他结算方式支付的费用，以及零星报销、生育医疗费用、特定门诊医疗费用等待遇支出的费用。第十一条市社会保险经办机构按照不同类别、不同级别定点医院，对年度服务总额实行总额差别分配，优先支持基层医院开展基本医疗服务，鼓励三级医院提高医疗服务质量和技术水平。定点医院年度服务总额由市社会保险经办机构年初核定，年中调整，年终清算。年初核定以各定点医院上年度为参保人提供医疗服

7、务实际情况为基础，结合上年度定点医院医疗保险医疗服务质量综合评价（以下简称“综合评价”）结果、级别、类别、定点服务范围、有效服务量以及承担的首诊、转诊任务等不同，制定各定点医院的年度服务总额目标。年中调整根据医疗保险基金实际收支情况、政策变化等因素调整各定点医院年度服务总额和实际报销比例目标。第十二条定点医院应将年度服务总额合理分配至各月使用，月结算额度报市社会保险经办机构备案后生效。（一）各定点医院应当于每月15日前，将上月参保人就医发生住院医疗费用的月报表等资料报送社会保险经办机构，经审核的住院统筹支付费用按月拨付。（二）每

8、月发生的住院统筹支付费用在本月结算额度内的，由市社会保险经办机构与定点医药机构据实结算，合理结余部分结转下月使用；超出月结算额度（含上月结余结转）的，先按月结算额度（含上月结余结转）结算，超出部分年终再按规定清算。第十三条年终清算时，对实行总额预付结算方式的定点