东华理工大学学生公寓外住宿申请表.doc

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1、东华理工大学学生公寓外住宿申请表学院姓名性别学号照片专业原宿舍号现联系电话是否受过处分本学年是否有不及格门次有（）无（）门次外宿地址家长联系电话是否保留宿舍床位在公寓舍外住宿原因：个人签名：年月日家长意见签名：（请在背面张贴家长身份证复印件）年月日辅导员意见签名：年月日院系意见签名：（公章）年月日学生工作部（处）意见签名：（公章）年月日保卫处意见名签名：（公章）年月日学校领导审批意见签名：（公章）年月日注：此表请双面打印，表格经相关部门审批通过后须复印三份，原件交学生工作部（处）留存，复印件交所在学院、保卫处各一份，学生本人留存一份，由学生本人负责向以上各部门送交申请表。家长

2、身份证复印件粘贴处东华理工大学学生公寓外住宿安全协议书甲方（学生）：乙方（院系）：丙方（学生家长）：为进一步规范大学生在公寓外住宿的审批制度，根据《教育部关于切实加强高校学生住宿管理的通知》（教社政[2004]6号）、《教育部办公厅关于进一步加强高校学生住宿管理的通知》（教社政厅[2005]4号）和《教育部办公厅关于进一步做好高校学生住宿管理的通知》（教思政厅[2007]4号）等文件要求，甲、乙、丙三方就学生在公寓外住宿的有关事宜达成协议如下：第一条甲方申请在外住宿系本人自愿，承诺遵守本协议之规定，乙方按规定审批。第二条甲方所填写申请审批表的内容全部属实，如有隐瞒或欺骗，甲方

3、承担由此造成的一切后果。第三条甲方必须每周与辅导员联系一次，汇报在外住宿情况，未及时进行联系的比照旷课进行相应处理，一次未联系记旷课两学时。第四条凡因甲方在外住宿联系不畅造成的一切后果，乙方不承担责任。第五条乙方可对在外住宿的学生进行教育和管理，并可根据学校及乙方特殊工作要求，随时终止协议，并责令甲方返校居住。第六条乙方应当对甲方进行法制与纪律教育，加强对甲方的人身、财产和饮食卫生等安全教育，甲方必须积极配合并严格遵守。乙方对甲方在外住宿期间的人身和财产安全概不负责任。甲方在在外住宿期间发生事故，致使本人或他人人身、财产等造成的损害，乙方不承担任何责任。第七条丙方按规定对甲方

4、进行陪读，教育、督促甲方严格遵守国家法律、法规和学校的各项规章制度，并将有关情况及时反馈给乙方。第八条未尽事宜：1、2、第九条本协议经三方签字后生效。有效期自三方签字之日起，到甲方申请在外居住时间结束止。甲方（签字）：乙方（签字）：班级：公章：联系方式：丙方（签字）：年月日