注意申报人填报时按要求签字盖章后（申报人需在每一页

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1、注意：申报人填报时按要求签字盖章后（申报人需在每一页签字），请将本页复印粘贴在项目申报材料档案袋正面。第33届山西省青少年科技创新大赛中学生科技创新成果竞赛项目申报书项目名称：申报者：所在学校（学校名称填全称，包括所在市（县）、学校）：辅导教师：辅导机构（全称）:（重要提示：以上五项信息请申报者认真核实，证书以此为准）项目所属学科：（请在确认的学科上划“√”，只能选择一项）□数学（MA）□物理与天文学（PA）□化学（CH）□动物学（ZO）□植物学（BO）□微生物学（MI）□生物化学与分子生物学（BC）

2、□生物医学（BM）□环境科学与工程（EE）□计算机科学与信息技术（CS）□工程学（EN）□能源科学（ES）□行为和社会科学（SO）项目申报类别：（请分别在以下两大类中选择符合的一项划“√”）□初中项目□高中项目□个人项目□集体项目—2—山西省青少年科技创新大赛组织委员会制—2—申报人签字：—2—A、申报者与辅导教师情况说明：个人项目只填第一申报者情况，集体项目须填写每位申报者情况第一申报者姓名性别民族出生年月申报者1寸免冠彩色近照身份证号码现学历类别□初中□高中年级学校全名学校电话学校地址邮编家庭住址

3、家庭电话父亲姓名工作单位职务(或职称)母亲姓名工作单位职务(或职称)署名申报者姓名性别民族出生年月申报者1寸免冠彩色近照身份证号码现学历类别□初中□高中年级学校全名学校电话学校地址邮编家庭住址家庭电话父亲姓名工作单位职务(或职称)母亲姓名工作单位职务(或职称)署名申报者姓名性别民族出生年月申报者1寸免冠彩色近照身份证号码现学历类别□初中□高中年级学校全名学校电话学校地址邮编家庭住址家庭电话父亲姓名工作单位职务(或职称)母亲姓名工作单位职务(或职称)辅导教师姓名性别出生年月工作单位职务(或职称)专业领域

4、联系电话申报人签字：B、项目情况项目研究时间开始时间年月日完成时间年月日专利申请号及批准号申请号_______申请人姓名申请日期年月日批准号___________批准日期______年月日论文登载报刊和发表日期论文登载报刊名称_____________________发表日期年月日项目简介说明：项目简介包括：1.研究目的2.研究方法3.实验结果4.分析、结论（限400字以内）C、项目申报材料项目申报材料1.项目申报书份2.项目研究报告页,项,项目查新报告页3.附件材料清单（说明：包括项目研究原始资料、

5、研究活动日志和照片等，附件材料均可为复印件，没有的项目可以填“无”。入围终评的项目，需在终评问辩现场向评委提供原始附件材料。）（1）项目研究原始资料复印件（图纸、图表、调查问卷等）页；（2）项目研究活动照片页；（3）项目研究活动日志复印件页；（4）数据光盘或软盘张,存储项目数据量MB；（5）其它（请注明）页。申报人签字：D、申报者确认事宜申报者确认事宜我（们）确认已认真阅读竞赛规则，并且同意遵守规则。我（们）确认所有申报资料属实。我（们）授权主办单位竞赛结束之后无偿合理使用相关申报材料（包括公开出版等

6、，不要求退还）。同时本人亦享有公开发表该项目资料的权利。我（们）完全服从大赛评审委员会的各项决议。申报者签名：监护人签名：年月日年月日说明：申报者须同意并且遵守以上要求，所有申报者及其监护人须签名确认才能参赛。E、资格确认1．上述申报者均为在校中学生（含中等职业学校学生）。2．本项目由申报者于本年度于7月1日往前推不超过两年时间内独立（含在辅导教师指导下）完成。辅导教师（或班主任）签名：学校盖章学校校长（负责人）签名：年月日F、市级组织机构审查以及推荐意见市级组织机构审查以及推荐意见该项目申报者均为在

7、校中学生（含中等职业学校学生），其项目是在本年度于7月1日往前推不超过两年时间内独立完成的科技创新成果。该项目于年月日在市第届青少年科技创新大赛上被评为等奖。我们已要求该项目作者所在学校及其上级主管部门对该项目做了资格审定，申报内容属实。同意上报参加第33届山西省青少年科技创新大赛。市级组织机构负责人签名（手写）：(市级组织机构盖章)年月日申报人签字：第5页共5页