”煤气泄漏重大死亡事故的通报

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1、首钢总公司文件首发[2005]494号首钢总公司关于“10·26”煤气泄漏重大死亡事故的通报各子公司、直属单位、独立厂：2005年10月26日北京首钢新钢有限责任公司动力厂综合管网92号支架处转炉煤气排水器发生煤气泄漏，造成9人中毒死亡的重大事故。事故发生后，总公司按“四不放过”原则，配合市事故调查组进行了认真全面地调查分析，查清了事故原因，分析了事故所暴露出的各方面管理问题，提出了对责任者的处理意见。为吸取此次事故教训，强化规章制度的管理和落实。现将事故的调查分析和对有关责任人员的处理情况通报如下：一、事故经过2

2、005年10月26日15时30分左右，北京首钢园林绿化服务中心机械工程队清扫班职工宗淑俊、韩秀玲、张满红等3人，在完成打扫任务后途经综合管网92号支架处,来到位于该处的转炉煤气管道排水器北侧围挡与宣传墙壁之间的夹道内停留。此后，北京首钢冶金工程建设有限公司在焦化厂进行电气检修改造中使用的，11北京兴隆工贸公司雇工张利、张小宝、范少科、白青平、韩禄和王金生等6人下班途中在该排水器南侧的消防通道上休息。此时，排水器水封已被冲破、煤气开始大量泄漏，由于当日气压较低，煤气扩散缓慢，形成大量煤气聚集，造成上述9人煤气中毒。1

3、5时40分左右,首钢总公司设备维检中心陈立勇从精品棒材车间高压值班室骑自行车返回办公室路上，看到马路上躺着两个人，其中一个人嘴角有白沫，同时闻到一股异味，感到情况异常，然后憋住呼吸立即冲了过去，向正在厂房东侧２号门巡视的保安中队队长董德斌和队员于学明进行了报告。董德斌等人立即赶到事故地点，看到92号支架下方的煤气排水器附近倒卧多人，且处于昏迷状态。根据出事地点靠近煤气排水器的实际情况，董德斌怀疑是煤气中毒，当即向厂保卫科干事陈曦和生产计划科安全专业员李鸿源报告，李鸿源立即向首钢总公司安全处煤气防护站报告，并通知本厂

4、四作业区作业长刘连会等人立即赶到现场抢救中毒人员。煤气防护站有关人员迅速赶到事故现场，切断气源并投入抢救工作。10月26日17时，石景山区医院宣布9名中毒人员已经死亡。事故发生后，总公司立即启动了事故应急预案。朱继民、王青海等总公司领导立即赶赴事故现场和医院，组织事故处理和中毒人员抢救工作。同时，连夜召开了各单位党政一把手参加的干部大会，传达国家安全生产监督管理总局和市委、市政府领导的指示精神，通报事故有关情况，并专门成立了三个工作组配合事故调查。二、事故的原因及性质北京市11事故调查组通过勘查事故现场、查阅有关资

5、料、询问事故目击者及相关人员，结合3次现场模拟试验，查明了此次事故原因，并认定这是一起由职工违章操作造成的责任事故。（一）直接原因北京首钢新钢有限责任公司动力厂燃气车间管道班丁班煤气输送工国晓斌违章操作，是造成此次事故的直接原因。2005年10月18日，国晓斌在清扫92号支架处的煤气排水器过程中，违反动力厂《管道班技术操作规程》第一条第六款关于“排水器下部兰盘上好，泄水截门关闭，将排水器灌满水”的规定，在未将排水器灌满水的情况下即投入运行（该排水器设计水封高度3080毫米水柱，从低压侧注水形成低压侧有水而高压侧无水

6、，单侧补水降低了排水器的有效水封高度），形成事故隐患。由于排水器内没有灌满水，从10月18日至10月26日，排水器内的水受转炉煤气管道压力波动而被陆续排出，在26日12时33分左右，转炉煤气工作压力突然上升到1430毫米水柱时，排水器的水封曾被冲破，排水器中余下水量的水封有效高度低于管网压力波动值。至14时57分左右，排水器彻底失去了封住煤气的能力，导致煤气大量泄漏。（二）间接原因排水器巡检制度未落实、规章制度不完善、日常安全管理不到位是造成此次事故的间接原因。1、没有认真执行排水器巡检规定动力厂燃气车间《管道班设

7、备使用维护规程》明确规定，“每班对煤气排水、压风泄水、蒸汽乏汽进行认真检查”。但该排水器自10月18日11清扫后至事发时的24个班次，动力厂燃气车间管道班没对排水器按规程进行认真检查。而且在岗位交接班记录中，弄虚作假，没有反映煤气排水器的真实情况。致使长时间没有发现该排水器存在的安全隐患，最终导致事故发生。2、没有认真落实设备巡检制度且操作规程不完善一是动力厂燃气车间对管道班执行《管道班技术操作规程》和《管道班设备维护使用规程》情况未进行认真检查，没有及时发现两个规程在管道班不落实的问题，以及对班组当日记录管理不严

8、，交接班记录严重失实的问题。二是《管道班技术操作规程》第一条第六款关于灌满水的规定缺少具体的操作程序，对此，动力厂没有及时进行修订和完善。三是动力厂燃气车间外用工使用、管理不规范。10月18日参加92号支架处煤气排水器清扫工作的3人中，除国晓斌外，其余2人是没有经过燃气车间煤气输送岗位技能培训和安全培训的外用工。3、职工安全教育不落实，班组安全管理不到位。北