活动半月板人工全膝关节表面置换临床应用及相关研究

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1、引言随着新材料的出现，假体设计的改进，外科技术和麻醉方法的发展，人工膝关节在更多的疾病及更大的年龄范围中得到了推广应用，人工膝关节置换术已经成为治疗后期骨性关节炎及类风湿性关节炎最为有效的方法之一。为解决假体设计上低应力和自由旋转之间的矛盾，20世纪70年代产生了第一代可活动衬垫的Oxford膝关节假体，随后出现LCS膝关节假体及80年代后期德国Link公司生产TACK（totalarticulatingcementlessknee）膝关节表面置换系统。随着全膝关节假体设计和安装技术的改进，全膝关节置换术后胫骨、股骨假体的并

2、发症已日渐减少，但髌股关节方面的问题却未引起足够的重视。事实上髌股关节的并发症已成为全膝关节置换术后失败的一个主要原因。由于髌股关节负荷大、关节接触面小、瞬间接触点的不断变化以及软组织等的影响，使全膝关节表面置换术后，从而使髌股关节并发症成为全膝关节置换术后的主要问题。本文通过对临床病例的整理及观察对于如何通过正确的手术操作预防髌股关节并发症的发生、是否进行髌骨置换及术后深静脉血栓形成等问题提出相关讨论。术后长期疗效仍有待观察。临床研究一、临床资料（一）一般资料自2001年5月～2003年12月，山东中医药大学附属医院骨科采

3、用可活动衬垫TACK膝关节假体对26例39侧病变进行了表面膝关节置换术(含外院协作病例)，其中22例获得了1年以上的随访。其中男性5例（19.2%），女性21例（80.8%）；年龄33～72岁，平均61.8岁；身高158～175cm，平均164cm；体重49.6～71.8kg，平均67.5kg。进行双侧全膝关节置换的患者13例。原发疾病为类风湿性关节炎4例7膝，其中2例类风湿患者先后进行了双侧全髋全膝关节置换，1例类风湿性关节炎患者先后进行单侧全髋及双膝关节置换，1例行单膝关节置换。骨性关节炎患者22例32膝。随访时间6～3

4、6个月，平均时间19个月。以上患者均为初次置换，均未进行髌骨假体的置换，采用骨水泥内固定。22例34膝采用TACK假体，4例5膝使用GeminiMK-Ⅱ假体。病例来源较为广泛，对于原发性骨性关节炎，类风湿性关节炎，创伤性关节炎等造成的膝关节疼痛、畸形，并严重影响到患者的日常生活，且经长期的药物治疗无效的患者都可选择进行全膝关节置换。（二）临床表现患者存在膝关节疼痛、肿胀、畸形及活动受限。对于类风湿患者亦伴有全身的类风湿病变及实验室表现。需进行膝关节置换的患者都已到了病变的后期。膝关节疼痛26例，双侧膝关节固定屈曲挛缩3例（均

5、为类风湿性关节炎，病例1左膝固定于屈曲15º，右膝固定于屈曲20º。病例2左右膝分别固定于屈曲18º、12º。以上两例患者同时伴有双髋关节屈曲畸形，长期卧床生活不能自理。病例3左膝活动范围-20º～60º，右膝活动范围-20º～76.4º，伴有右髋关节屈曲畸形）。活动范围-15º～100º。股四头肌萎缩15例。术前以纽约特种外科医院评分标准［1］（HSS,kneeratingscore）进行评定，评定项目包括疼痛、功能、活动范围、屈曲畸形、关节稳定性及肌力。术前评分为(57.7±14.0)。此外，术前应详细了解患者以前的药物

6、治疗情况及对于药物的依赖程度。（三）影像学检查与人工髋关节置换术不同，全膝关节置换术对下肢力线要求很高。患者术前常规拍摄膝关节正侧位X线片以及负重位全下肢X线片，术前可以较准确地计算出股骨髁远端切割平面与股骨解剖轴线间夹角［2］。膝内翻畸形20例，膝外翻畸形2例。通过髌骨30º、90º轴位片或通过膝关节CT、MRI综合评估髌股关节状况。观察髌骨外侧偏移度，髌骨倾斜角（tiltingangle），外侧髌骨角（lateralpatellofemoralangle），髌股关节适合角（congruenceangle），I-S比值等来

7、判断髌股关节的适合性。X线典型表现：骨性关节炎表现为膝关节间隙变窄、不等宽，关节边缘骨赘形成。软骨缺失及软骨下骨板致密。内翻膝表现为负重相胫股内侧关节间隙明显变窄或消失，而外翻膝则表现为外侧胫股关节间隙明显变窄或消失。在关节的后侧可以看到数量不等的游离体。类风湿患者表现为关节间隙狭窄，软骨下骨破坏，关节变形，甚至关节间隙完全消失。可以有不同程度的骨质疏松。二、膝关节表面置换系统TACK、GeminiMK-Ⅱ均为德国Link公司的产品，假体包括三个部分及可供选择的第四部分－髌骨假体。金属部件由钴铬钼合金制成。股骨假体部分高度符

8、合人体的自然解剖形态，胫骨假体分为两部分，一部分为带有锥形柄的金属托，另一部分为与股骨假体高度匹配的可活动高分子聚乙烯衬垫，位于金属托上，金属托与聚乙烯活动衬垫间可旋转（活动半月板）。三、手术方法患者仰卧位，采用硬膜外麻醉或全麻，使用气囊止血带止血。采用膝关节正中切口，髌旁内侧入路显露膝关