室上性心动过速鉴别诊断常用心内电生理程序刺激方法

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1、.室上性心动过速鉴别诊断的常用心内电生理程序刺激方法房室结折返性心动过速（AVNRT），房室折返性心动过速(AVRT)和房性心动过速（AT）的鉴别诊断是电生理工作者应该熟练掌握的基本技能。如间隔部旁路、希氏束（His）旁旁路和房室结双径路的鉴别，房室结双径路和房室结附近房速的鉴别等等，临床工作中有时会遇到一些困难。本文简要介绍3种实用的鉴别诊断方法。1希氏束旁起搏希氏束旁起搏是通过改变心室与希氏束（或近端右束支）的激动顺序，观察SA（刺激信号至A波）间期、HA间期或心房激动顺序是否发生相应的变化。可用于明确是否存在旁道逆传，尤其是间隔部旁道的鉴别诊断。电极放置及起搏输出设置

2、：将4极心室标测电极（极间距为10mm或更短）置于右室流出道后，回撤至近端电极记录到清晰的A-H-V图形，此时远端电极位于希氏束前上方1-2cm处用于起搏。若难以夺获希氏束或近端右束支，可在起搏状态下轻撤导管至间断夺获希氏束或近端右束支。起搏输出：5-10mA，脉宽2ms；起搏时通过呼吸变化引起的导管位置轻微变化或起搏输出的调整（逐渐增高或减低），观察体表QRS波形态和宽度，以及SH间期，确定心室与希氏束的激动关系，判断是否发生希氏束夺获；起搏脉宽勿设置过宽，因过宽时刺激脉冲信号的方波将影响其后局部电位的判断和测量。Nakagawa和Jackman教授将希氏束旁起搏分为9种

3、类型。实际应用中，最常见的为心室起搏伴间歇性希氏束夺获，本文仅介绍常见的几种类型。首先应明确，不存在旁路（逆传）的情况下，①无论是否发生希氏束夺获，逆传的HA间期将不发生改变或仅有细微变化（可能为测量误差或房室结逆传时间不等引起）；②发生希氏束夺获前后，希氏束电极上SA间期改变与SH间期改变相同。需要注意的是，以上两条仅是排除旁路的必要条件，而非充分条件，应结合心房逆传激动顺序等共同分析诊断。（1）与夺获时相对照，希氏束未夺获时，逆传A波激动顺序和SA间期无变化，若HA间期缩短，则提示旁路逆传存在（图1），无论是否发生希氏束夺获，逆传均经由旁路激动心房。起搏过程中，应注意是

4、否发生SV间期的改变，如果希氏束夺获前后SV间期不一致，应测量相应电极上VA间期，否则会引起误判。（2）与夺获时相对照，希氏束未夺获时，逆传A波激动顺序无变化，SA间期延长，若心房最早激动部位的VA间期一致，且HA间期缩短，则提示旁路存在，该情况多见与距离起搏位置较远的旁道，如左侧游离壁旁道。（3）与夺获时相对照，希氏束未夺获时，逆传A波激动顺序无变化，SA间期延长，若SH间期的延长时间与SA间期延长时间相等或差距较小（可能为测量误差或房室结逆传时间不等），则提示无旁路。（4）心房逆传激动顺序的改变往往提示旁路的存在，将起搏电极移至最早心房激动点对应的心室侧起搏，局部VA间

5、期缩短或VA融合可进一步予以证实。少数情况下，房室结快、慢径路的分别逆传也可引起心房逆传激动顺序的改变，此时心房逆传激动的顺序改变取决于起搏周长和HH间期的变化。2心室RS2刺激......心室RS2刺激是常用的鉴别AVNRT和AVRT的方法之一。心动过速发作时，在R波后的一定时间内给予期前刺激，并逐渐缩短联律间期，当刺激落在希氏束不应期时，观察心房激动顺序及AA间期的变化，判断心动过速的逆传途径。电极放置及起搏输出设置：将4极心室电极置入右室心尖部或中间隔部，记录到振幅较大且刺激仪能有效感知的R波，若R波过小会因感知不良使刺激仪不能按设定的RS2间期发放刺激脉冲；起搏输出

6、以可以稳定夺获心室为准。进行心室RS2刺激时，首先测量心动过速时的AA间期，初始RS2间期等于或略长于AA间期，然后以-5mm的步长递减进行起搏。当观察到心室提前夺获且起搏信号落入H波的不应期时停止起搏进行测量。常见的表现有：（1）希氏束不应期时，S2刺激提前夺获心室后的A波提前，S2刺激前后的AA间期短于心动过速时的AA间期，提示存在旁路逆传（图2）。此时若心房的激动顺序不变，则考虑为旁道逆传的顺向型AVRT，若心房的激动顺序改变，则需考虑AT或AVNRT伴旁观旁道的可能。（2）希氏束不应期时，S2刺激前后提前夺获心室后的A波激动顺序和AA间期均不发生改变，则可排除旁道逆

7、传和AVRT，心动过速考虑为AVNRT或AT。此时为鉴别AVNRT和AT，可继续缩短RS2的联律间期，将H波提前时，观察心房的激动顺序，如果激动顺序不发生改变，则AVNRT的可能性大。进一步缩短RS2联律间期，有时可终止心动过速，终止时仅有V波，无逆传A波时，可排除AT。3心室拖带起搏AVNRT与AVRT的发生机制中，参与的心脏传导系统组成不同，AVNRT为房室结和局部心房组成的小折返环，而AVRT为心房、房室结、希氏束、左右束支、普肯野纤维、心室肌组成的大折返环。心室基底部和心尖部在两种心动过速中，距离折返环的距