病历实用模板--腰椎间盘突出症

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1、实用标准文案姓名:黄祥能出生地:江苏盐城市性别:男常住地址:盐城市迎宾北路52号年龄:61岁工作单位:-民族:汉族入院时间:2014-11-2709:00婚姻:已婚记录时间:2014-11-2709:28职业:退休供史者:本人（可靠）发病节气:小雪主诉:腰骶痛及左下肢放射性疼痛一天。现病史:患者自诉于昨天无明显诱因出现腰骶部疼痛，伴下肢放射性疼痛，劳累后加重，卧床休息后减轻，曾口服止痛药物治疗后症状好转。今来腰骶部及左下肢疼痛再次发作，并逐渐加重，左下肢疼痛部位集中在左臀部、大腿后侧，今来我院就诊，门诊以“腰椎间盘突出症，腰椎骨性关节炎”收入我科。

2、入院症见：神志清，精神可，腰骶部疼痛，伴见下肢放射性疼痛，行走活动轻度受限，纳食可，大小便正常，睡眠欠安。有“高血压”病史约8年，平素自服用降压药，血压控制一般；有“颈椎病”病史约6年，平素发作时对症治疗，有“心律失常”病史约2年，平素室性早搏，有“脑梗塞”病史2年；有“右肾结石”“右肾积水”病史1年；发现空腹血糖偏高，测空腹血糖达6.6mmol/l。既往史:有“阑尾切除术”病史；无“肝炎、伤寒、结核”等传染病史；无其他手术、外伤史；否认有药物及食物过敏史；否认有输血史。个人史:生长于原籍，居住生活条件可，无疫区居住史及放射物、毒物接触史。平素性情

3、随和，无烟酒嗜好及不良饮食偏嗜。否认冶游史。按时预防接种。婚育史:适龄结婚，配偶及子女均体健。家族史:否认有家族性遗传病史。望闻切诊:神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，表情自然，面色有华，体型为正力型，步履自然，自行入院，言语清晰，合乎逻辑，全身无异常气味，舌淡红，苔薄白，脉弦紧。体格检查T36.6℃P64次/分R19次/分BP140/90mmHg精彩文档实用标准文案神志清，精神欠振，发育正常，营养一般，步入病房，自动体位，查体合作。全身皮肤及粘膜未见黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大及压痛，头颅形正，五官端正，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大

4、等圆，对光及调节反射存在，耳鼻道通畅无畸形，口唇不绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体不肿大，颈软无抵抗，气管居中，未见颈静脉怒张及甲状腺肿大，胸廓对称无畸形，呼吸运动平稳，听诊两肺呼吸音清，无干湿性啰音；HR64次/分，律不齐，各瓣膜听诊区未及明显杂音。腹软，肝脾肋下未及肿大，Murphy，s征(-)，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，麦氏点无压痛，脊柱四肢无畸形，双肾区无叩击痛，双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力均正常，神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出，肛门及外生殖器未检。专科检查腰椎生理弧度存在，腰椎无明显畸形，L45、L5S1棘突左旁压痛，叩痛（+

5、），呈放射性疼痛，会阴部无麻木，直腿抬高试验：右侧80°，左侧50°，加强试验（+），仰卧挺腹试验（+），股神经牵拉实验（+），腰背伸试验（-），腰部活动受限，髋臀部压痛（+），髋关节主被动活动均轻度受限，屈伸各约30度，内收外展各约20度，内外旋轻度受限，“4”子试验（+），双下肢皮肤感觉及末梢血循环尚可。双侧小腿肌力、肌张力轻度改变，双下肢感觉正常，双侧跟腱反射、膝腱反射正常，未引出病理反射，双下肢末梢血运正常；其它肢体检查未见异常。辅助检查:2014-10-30盐城市第一人民医院头颅MRI：1.大脑皮层下点样缺血灶2.大枕大池或枕大池囊肿3.

6、颅脑MRA未见明显异常4.副鼻窦炎，右侧乳突炎；2014-10-09本院B超：右肾积水，右肾结石；2014-11-02本院心电图：1.窦性心律2.偶发室性早搏。初步诊断:中医诊断:腰腿痛病风寒湿痹证项痹病眩晕心悸中风石淋精彩文档实用标准文案消渴西医诊断:腰椎间盘突出症颈椎病高血压病3级极高危心律失常室性早搏脑梗塞肾结石空腹血糖受损主治医师:签名病程记录2014-11-2709:36黄祥能，男，61岁，因“腰骶痛及左下肢放射性疼痛一天。”以“中医诊断:腰腿痛病风寒湿痹证项痹病眩晕心悸中风石淋消渴西医诊断:腰椎间盘突出症颈椎病高血压病3级极高危心律失常

7、室性早搏脑梗塞肾结石”于2014-11-2709:00经门诊收住入院。病例特点:患者自诉于昨天无明显诱因出现腰骶部疼痛，伴下肢放射性疼痛，劳累后加重，卧床休息后减轻，曾口服止痛药物治疗后症状好转。今来腰骶部及左下肢疼痛再次发作，并逐渐加重，左下肢疼痛部位集中在左臀部、大腿后侧，今来我院就诊，门诊以“腰椎间盘突出症，腰椎骨性关节炎”收入我科。入院症见：神志清，精神可，腰骶部疼痛，伴见下肢放射性疼痛，行走活动轻度受限，纳食可，大小便正常，睡眠欠安。有“高血压”病史约8年，平素自服用降压药，血压控制一般；有“颈椎病”病史约6年，平素发作时对症治疗，有“心

8、律失常”病史约2年，平素室性早搏，有“脑梗塞”病史2年；有“右肾结石”“右肾积水”病史1年；发现空腹血糖偏高，测空腹血糖达