LSDFMSA03Z045

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1、LSDFMSA03Z045内河船舶船员基本安全考试、发证申请表姓名　性别出生年月　近期直边５厘米免冠白底彩照照片籍贯　文化程度身份证号　服务单位　家庭住址　单位(住址)联系电话　手机　以上内容由申请人填写以下内容由发证机关填写申请人考试(考核)成绩理论:及格□不及格□实操:合格□不合格□一审意见经审核,申请人符合□不符合□发证条件；拟同意□不同意□发证。签名:备注:二审意见同意□不同意□签名:备注:批准人意见同意□不同意□签名:备注:发证记录证书编号:发证日期:经办人:备注1、申请人应如实按要求填写，如有弄虚作假，取消考试或

2、发证资格；2、用黑色钢笔填写，字迹应清晰；3、□内适用打√，不适用打×；4、备注栏填写不同意的理由或发放证书的限制等内容。LSCDFMSA03Z046船员注册申请表此页由申请人用正楷字体及黑色或蓝黑色墨水笔填写。姓名性别出生日期　年　月　日近期直边正面5厘米免冠白底彩色照片身份证号码国籍出生地联系单位持证人住所单位电话联系人联系电话初次注册日期文化程度注册类别□内河□国内海船□国际海船注册形式□初次注册□注册变更□注销注册服务簿签发形式□注册签发□正常换发□损坏换发□遗失补办原服务簿印刷号船员信息变更情况□住所□联系人□联系

3、电话旧版服务簿号码服务资历船名职务任职日期总吨主机功率（千瓦）船舶或主机种类航区船舶单位自年月日至年月日自年月日至年月日自年月日至年月日自年月日至年月日自年月日至年月日培训考试情况内河基本安全培训合格证印刷号签发机关发证日期熟悉和基本安全培训合格证印刷号签发机关发证日期船员专业外语合格证明编号签发机关发证日期申请人声明：本人对以上填写内容的真实性负责，如有不实，愿意承担相应的责任。　　　申请人（个人）：　　　　单位经办人：（盖章）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日以下内容由海事机构填写海事

4、机构审批意见一审意见：签字：年月日二审意见：签字：年月日证书批准人意见：签字：年月日船员注册记录船员注册登记（档案）号码：船员服务簿印刷号码：制证日期：制证人：校核日期：校核人：附送材料：1．有效身份证件及其复印件□2．《海员体格检查表》或《内河船员体格检查表》□3．三张近期直边正面2寸免冠白底彩色照片□4．船员熟悉和基本安全培训合格证及其复印件□5．申请注册国际航行船舶船员的，还应当提供船员专业外语考试合格证明及复印件□6．申请《船员服务簿》损坏补发者应交回被损证书（如需）□7．其它有关材料及其复印件（培训证明、遗失公告等

5、）（如需）□8．委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件（委托时）□填表说明1．船员注册、注册变更、注销注册、船员信息变更、船员服务簿换发（补办）均用此表。2．船员初次注册，“服务资历”栏可不填写。3．船员服务簿换发时，可将原服务资历按等级职务合并时间填写在“服务资历”栏内。备注LSDFMSA03Z047内河船舶船员特殊培训考试、发证申请表姓名性别近期正面直边５厘米免冠白底彩色照片身份证号码联系电话文化程度现持适任证书（如有）类别职务发证机构特殊培训申请项目1000总吨以下油船□1000总吨及以上油船□1000总吨以下散

6、装化学品船□1000总吨及以上散装化学品船□液化气船□客船□高速船□滚装船□载运包装危险货物船舶□液化气燃料动力装置船□申请形式1.考试发证□2.再有效换发□3.遗失/污损补发□最近五年水上资历船名职务船舶总吨/主机功率任解职日期（年、月）累计时间最近5年水上交通事故记录情况提交材料清单□申请人身份证明复印件□船员培训证明（原件）□船员服务簿复印件□其它□申请人照片本人或单位对以上所填内容和提交申报材料的真实性负责，并愿意承担相应的责任。申请人：（个人签名或单位盖章）年月日注：1、用黑色钢笔填写，字迹应清晰，如格内不够填写，

7、请另附纸。“□”内适用打√，不适用打×。2、申请人声明栏以个人名义申请者必须亲笔签名，以单位名义申请必须盖单位公章。LSDFMSA03Z048四川省船员特殊培训合格证再有效审验考核表姓名性别身份证申请项目1000总吨以下油船□1000总吨及以上油船□1000总吨以下散装化学品船□1000总吨及以上散装化学品船□客船□滚装船□高速船□载运包装危险货物船舶□最近五年水上交通事故记录：船员再有效知识更新情况：我于年月日至年月日在参加知识更新培训。船员签名：培训机构考核意见：合格□不合格□签章：海事机构考核意见：服务资历：合格□不合

8、格□安全记录：良好□不良□考核：合格□不合格□签章：LSDFMSA03Z049内河船舶船员适任证书申请表姓名性别出生日期近正面直边5厘米白底彩色照片照片身份证号码联系电话文化程度联系地址注册机构服务簿印刷号驾驶类或轮机类毕业生填写毕业院校专业毕业时间学历近5年水上资历船名职务船舶总吨/主机