电梯安装改造重大维修相关表格资料.doc

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1、新安装电梯施工前资料审查确认单福建省特种设备检验院：我单位负责安装的__________________________________________项目______台电梯准备进场施工，现将相关技术资料（具体目录见下表）提交给贵院，请予以审查。序号资料名称份数资料编号有效期原件/复印件1制造许可证明文件2整机型式试验合格证或报告书3产品质量证明文件4安全装置和主要部件的型式试验合格证5限速器和渐进式安全钳的调试证书6机房（机器设备间）和井道布置图7电气原理图8安装使用维护说明书9安装许可证10安装开工告知书11特种设备作业人员证件(电梯施工作业人员简要信息汇总表)12安装合同与

2、供货合同13施工方案14电梯施工前土建工程检查记录15电梯施工前制造质量确认记录安装单位（加盖公章）：安装单位负责人（签字）：日期：年月日监检机构审查意见：□符合要求□不符合要求监检员（签字）：日期：年月日注：1.本表一式二份，报送监检机构一份，电梯施工单位留存一份。2.序号1至8的文件如为复印件应加盖整机制造单位的公章或者检验合格章；对于进口电梯，应加盖国内代理商的公章。序号9至15的文件如为复印件应加盖安装单位的公章或者检验合格章。3.监检员签字栏要求至少两名检验员签字。电梯改造（重大维修）前资料审查确认单福建省特种设备检验院：我单位负责安装的________________

3、__________________________项目______台电梯准备进场施工，现将相关技术资料（具体目录见下表）提交给贵院，请予以审查。序号资料名称份数资料编号有效期复印件/原件1改造或者维修许可证明文件2改造或者重大维修开工告知书3改造或者重大维修清单4施工方案5整机型式试验合格证或报告书6所更换的安全保护装置或者主要部件的产品合格证、型式试验合格证书7所更换的限速器和渐进式安全钳的调试证书8特种设备作业人员证件9改造或者重大维修合同施工单位（加盖公章）：施工单位负责人（签字）：日期：年月日监检机构审查意见：□符合要求□不符合要求监检员（签字）：日期：年月日注：1.本

4、表一式二份，报送监检机构一份，电梯施工单位留存一份。2.复印件应加盖改造重大维修单位的公章或者检验合格章。3.监检员签字栏要求至少两名检验员签字。电梯施工作业人员简要信息汇总表使用单位施工类别项目名称电梯品种及台数人员姓名身份证编号持证资格证件编号有效期发证机关作业项目施工单位声明：上述名作业人员均为我单位聘用人员，负责（填写使用单位及项目名称）项目台电梯的（填写施工类别），上表中所填写的信息均已核实无误。施工单位：__________________________________（加盖公章）年月日电梯施工前制造质量确认记录1、设备概况：使用单位及项目或楼盘名称施工类别安装地点

5、用户编号层站门数层站门制造单位设备型号额定载重量额定速度出厂编号门锁型号/编号限速器型号/编号缓冲器型号/编号安全钳型号/编号轿厢上行超速保护装置型号/编号含有电子元件的安全电路的型号/编号驱动主机型号/编号控制柜型号/编号2、确认记录：序号类别项目编号及确认内容确认结果结论11资料实物核对及外观检查1.1门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安全电路（如果有）、轿厢上行超速保护装置、驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件铭牌上的型号、出厂编号应与产品质量合格证明文件相一致。□□21.2安全保护装置和主要部件铭牌上的主要内容应与其型式试验合格证相符，限速器和渐进式安全

6、钳铭牌上的相关内容还应与其调试证书相符□□31.3驱动主机、控制柜、层门、限速器、安全钳、缓冲器、钢丝绳、导轨、轿厢壁及轿门等主要装置部件的外观不应有变形、损坏、腐蚀等缺陷。□□42部件装置选型配置核查2.1驱动主机、安全钳、限速器、上行超速保护装置以及缓冲器的选型及配置应与电梯参数相匹配并符合标准规范的要求□□3、总体结论经确认，（填写使用单位及楼盘或项目名称和安装地点及用户编号）电梯的制造质量（包括零部件和安全装置等）符合电梯安装施工的条件要求。质检员（签字）：施工单位（加盖公章）：年月日注：确认结果及结论栏中，打“√”、“×”和“/”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”

7、电梯施工前土建工程检查记录1、设备概况：使用单位及项目或楼盘名称施工类别安装地点用户编号层站门数层站门制造单位设备型号额定载重量额定速度提升高度2、检查记录：序号类别项目编号及检查内容检测结果结论11机房（机器设备间）1.1机房（机器设备间）的结构应能承受预定的载荷和力□□21.2机房（机器设备间）的平面及高度等尺寸应能满足电梯安装后作业人员安全操作空间的要求□□32井道2.1井道壁应有足够的机械强度，能够满足电梯各种运行工况下的受力要求□□42.2钢井架结构的井道应有承载能力的