德悦阁母婴护理中心.doc

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1、德悦阁母婴护理中心“8.7”触电事故调查报告2016年8月7日13:35左右，位于长春经开区昆山路121号的长春市德悦阁母婴护理中心，发生一起触电事故，事故造成一人死亡。事故发生后，经管委会批准成立了由区安监局、公安分局、纪工委、总工会组成的德悦阁母婴护理中心“8.7”触电事故调查组,并邀请检察院派员参加。事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过勘查现场、调查取证、查阅有关资料和记录、集体论证分析等，查清了事故发生的经过和原因、认定了事故性质和责任、提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议和事故防范措施。现将

2、事故调查情况报告如下：一、事故单位基本情况长春市德悦阁母婴护理中心，统一社会信用代码：91220101333961213A；类型：个人独资企业；地址：经济开发区昆山路121号；投资人：孙萍；成立日期：2015年03月12日；经营范围：母婴护理服务。该护理中心已经装修完毕，正处于筹备、宣传阶段，暂未对外营业。二、事故发生经过及应急救援情况长春市德悦阁母婴护理中心办公室改造，将一间办公室分隔成培训室与财务室两个独立房间，因改造后两个房间的用电线路未实现单独控制，于是总经理孙萍安排公司的万能工罗利民（持有特种作业操作证，低压电工，电工证号：T2201051

3、96207280413）对这改造后两个房间进行电路改造，加装电路开关，实现两个房间用电独立控制。8月7日13时左右，罗利民按总经理孙萍要求在护理中心员工卢国新的帮助下，钻进培训室的吊棚里，并由卢国新以敲击吊棚发声的办法，为其指引财务室内电灯开关线路的位置。罗利民爬上顶棚，呼喊卢国新将两个电灯开关全部打开后关掉其中一个。随后，罗利民在吊棚里自行操作。在此期间，卢国新与会计苑继苹、库管吴爽三人一直留在财物室内。不久，棚顶的大白掉了一块，三人喊罗利民轻点，未见回音，卢国新从培训室顺梯子爬进吊棚内查看，发现罗利民趴在吊棚里不动。卢国新回到地面，关闭了护理中心

4、总电气开关，呼喊救人，然后重新返回吊棚里，来到罗利民身旁，踹开棚板，与后继赶到财物室的同事们一起将罗利民抬到地面。厨师长刘伟对罗利民进行了心肺复苏的急救，现场人员同时拨打120急救电话。120急救中心在13时49分左右出动，14时到达，经抢救无效宣布罗利民死亡,护理中心员工随即报告110。三、事故伤亡及经济损失情况（一）本次事故造成一人死亡。死者姓名：罗利民，男，53岁，身份证号：220105196207280413，家庭住址：二道区东盛街道。电工证号：T220105196207280413。（二）直接经济损失事故造成的直接经济损失约70万元。四、事

5、故发生原因和事故性质（一）直接原因罗利民在低压线路改造作业过程中，未做断电处理，也未佩戴和使用绝缘防护用品和工具，手部直接触碰裸露的金属电线，被电击伤，导致意识不清，经抢救无效死亡。（二）间接原因长春市德悦阁母婴护理中心，安全生产主体责任落实不到位，没有及时发现并消除事故隐患；未及时发现并制止罗利民违章作业的行为。（三）事故的性质经调查组认定，此事故性质为生产安全责任事故，事故类别为触电，事故等级为一般事故。五、对事故有关责任人员及事故单位的处理建议（一）对有关责任人员的处理建议：1、罗利民，长春市德悦阁母婴护理中心万能工（兼低压电工）。在未进行断电

6、处理、也未佩戴和使用绝缘防护用品和工具的情况下违章、冒险实施低压电工作业，对事故发生负直接责任。因其死亡，责任不予追究。2、孙萍，长春市德悦阁母婴护理中心总经理。未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程，未及时消除生产安全事故隐患。违反了《安全生产法》第十八条第（二）项、第（五）项之规定，对事故发生负主要管理责任。依据《安全生产法》第一百零六条之规定，建议由经开区安监局对其处以上一年年收入30%的罚款。（二）对责任单位处理建议：长春市德悦阁母婴护理中心，安全生产主体责任落实不到位，未及时发现并消除事故隐患，对罗利民违章、冒险实施电工作业的行为未及时

7、发现并督促整改。违反了《安全生产法》第三十八条之规定，依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，建议由经开区安监局对长春市德悦阁母婴护理中心处以20万元罚款。六、事故防范和整改措施建议（一）长春市德悦阁母婴护理中心进行停业整顿，把安全工作从头梳理。要切实强化安全生产主体责任，进一步落实安全生产责任制，制定并落实各项规章制度，立即组织开展全员安全生产教育、培训，特别是强化岗位安全操作规程培训，及时发现和消除事故隐患，切实把安全生产工作落到实处，防范类似事故再次发生。（二）建议长春市德悦阁母婴护理中心加大安全生产资金投入，增设可视化实时监控等技术措

8、施，提升日常安全生产监管效力，及时发现制止“三违”行为，消除事故隐患。（三）临河街道办事处、商务局要严格落实