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时间：2018-12-13
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1、大连市科技人才创业支持计划申请表申报人选：技术领域：申报单位：填报日期：大连市科学技术局制一、基本信息姓名性别出生日期学历最高学位职务职称证件类型证件号码电话手机电子邮箱通讯地址邮编推荐人选类型□国家“千人计划”创业人才人选□国家创新人才推进计划科技创新创业人才人选□其他学习经历（从大学填起）院校专业学历/学位起始时间结束时间工作经历单位职务起始时间结束时间二、创业者自我评价申报人选创业经历、创业进展，在企业中的作用和角色分工，在所从事行业中的创业影响力和领军作用等。三、创业发展规划1.创业项目关键技术来源及知识产
2、权状况，核心技术转化和应用情况，项目亮点及产品特色，与同行业同类项目的创新性比较，项目发展前景等。2.创业项目商业模式、发展阶段及运营现状，技术及产品的市场需求和竞争力、营销策略、未来盈利预测等。四、企业管理1.企业股权结构和治理结构，未来发展方向及战略规划；2.企业创新及研发策略、产学研合作计划；3.企业发展中的融资经历和未来融资计划；4.申报人选如何在创业项目和企业发展中发挥作用，领导企业做大做强。五、承诺与推荐意见1.申报人选承诺本人承诺推荐材料中所有信息真实可靠，若有失实和造假行为，本人愿承担一切责任。（签
3、字）年月日2.申报单位意见（是否同意申报）单位法定代表人（签章）：（公章）年月日3.推荐单位意见（是否同意推荐）（公章）年月日
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