胆囊结石分型诊疗

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1、-胆囊结石的分型及诊疗北京大学第三医院凌晓锋一、胆囊结石的概况胆囊结石是临床上非常常见的疾病，成分是糖蛋白基质将大量的胆固醇结晶微粒和很少量的胆红素钙微粒团聚在一起组成的高聚物。（一）胆囊结石的成因：人体内有成石因素和防石因素，成石因素包括胆汁中胆固醇超饱和、胆红素钙微粒以及糖蛋白；防石因素是胆汁酸盐和磷脂，当成石和防石因素发生了失衡时，即成石的因素多余防石因素时，就会形成胆囊结石。此外前列腺素直接参与胆囊结石的形成，因为它可促使糖蛋白的合成增加，故临床上可利用阿司匹林抑制前列腺素的合成从而防石。（二）病理生理

2、多数胆囊结石致病是通过胆囊管梗阻，如胆囊结石在胆囊收缩时或者病人在夜间平卧位时移行到胆囊管，造成胆囊管的梗阻，胆囊内部的压力升高，进一步形成了胆囊的扩张和水肿。胆囊的扩张和水肿可造成胆囊壁的静脉和淋巴回流的障碍，加上炎症细胞的浸润，就形成了胆囊炎。如果病情进一步发展，胆囊壁的张力进一步增高，可促使动脉闭塞，从而导致胆囊壁的缺血、坏死，甚至是穿孔。若在梗阻的基础上发生细菌感染，如大肠杆菌或者肠球菌，或者是幽门螺旋杆菌感染，则会进一步加重炎症的产生。此外，胰液返流入胆囊，或者是胃液或者是浓缩的胆汁都可刺激引起胆囊炎

3、。（三）病理.---胆囊炎有单纯性的胆囊炎、化脓性胆囊炎和坏疽性的胆囊炎三种。若炎症波及到胆囊周围，则形成胆囊周围炎，如Mirizzi综合症，它是由于结石梗阻在胆囊管，进一步压迫肝总管形成梗阻性黄疸或者胆管炎。胆囊的结石通过胆囊管掉至胆总管里可引起胆管炎、急性胆管炎和梗阻性黄疸。化脓的胆囊穿孔破溃到附近的肝组织则形成肝脓肿。此外，它还可以造成对消化道的侵蚀，形成胃窦、十二指肠和结肠的内瘘。胆囊的结石移行到胆总管后若进一步移行到胆道下段，则可引起胆源性胰腺炎。有的胆囊结石长期存在，尤其是结石>2cm的胆囊炎容易诱

4、发胆囊癌。在临床上如果病人同时合并心脑血管疾病或者是心肺疾病，如心衰、糖尿病、心梗等，则这些病人处理起来相对比较困难。（四）胆囊结石的治疗对策胆囊结石主要是以手术治疗为主，非手术治疗是手术治疗的术前准备，如禁食、禁食、使用抗生素、维持水，电解质及酸碱平衡、解痉止痛药物等对症处理。对于部分无症状的胆囊结石，可试用溶石治疗或严密观察病情。二、急性结石性胆囊炎（AcuteCalculousCholecystitis）（一）种类有急性单纯性胆囊炎、化脓性胆囊炎和坏疽性的胆囊炎三种。急性单纯性胆囊炎局限于粘膜的充血水肿和

5、淋巴细胞及急性炎症细胞的浸润，其他各层结构完好。急性化脓性胆囊炎胆囊的各层都是蜂窝组织炎，有大量炎症细胞浸润。急性化脓性胆囊炎胆囊的各层都是蜂窝组织炎，有大量炎症细胞浸润。 （二）临床表现女性病人多见，患者既往多有发作史，诱因是饱餐或者是进食油腻食物以后，多为夜间发作。腹痛的特点是突发的右上腹阵发性的疼痛，伴有发热、恶心、呕吐，疼痛可放射到右肩、背部和肩胛，继而疼痛由由阵发性疼痛转变成持续性疼痛伴阵发性加剧，此时要高度怀疑病人有穿孔的可能性。（三）体格检查在体格检查上，病人可有腹部压痛、反跳痛，若病人有化脓性或

6、者坏疽性的表现，波及到腹膜，可有腹肌紧张。Murphy征可为阳性。若合并Mirizzi综合症或者胆管炎，可有梗阻性黄疸。如果病人出现弥漫性的腹膜炎则要高度怀疑有胆囊穿孔。（四）实验室检查.---可有白细胞升高，转氨酶升高，约有1/3的病人可合并淀粉酶的升高。一半的病人可有胆红素水平、碱性磷酸酶的升高。若有上述肝功能的异常，要高度怀疑病人有胆总管内结石、Mirizzi综合症、胆源性胰腺炎。（五）影像学检查胆囊结石最常用的影像学检查是B超检查。窗体顶端A．B超B.X线检查C.CT检查D.MRI检查窗体底端（六）鉴别

7、诊断有很多疾病需要与胆囊结石相鉴别，如消化性溃疡穿孔、急性阑尾炎、急性心梗或者心绞痛、大叶性肺炎、泌尿系结石等。1.消化性溃疡穿孔病人往往既往有溃疡病史或者穿孔以前数日症状突然加重，特点为疼痛突然加重，剑下和上腹部剧烈的疼痛，呈撕裂样、刀割样，病人疼痛难忍，面色苍白、出冷汗、恶心呕吐，疼痛迅速波及全腹，全腹有一种紧缩感。查体的特征为肝浊音界消失、肠鸣音消失、板状腹。辅助检查上可看到膈下游离气体，但没有膈下游离气体也不能除外消化道穿孔的存在。2.急性阑尾炎临床上一般表现为转移性右下腹痛，伴恶心呕吐、发热；查体有右

8、下腹麦氏点压痛、反跳痛、肌紧张；化验检查有白细胞的升高。高位阑尾表现为右上腹痛，需要和胆囊结石进行鉴别。3.急性心肌梗死病人往往都有既往冠心病史，临床表现为心前区压榨样疼痛，硝酸甘油治疗无效，疼痛向左侧肩膀和肩背部放射，持续时间长，可大于30分钟。心电图有动态变化。心肌酶即CK、CK-MB、LDH、cTNI异常。金指标是冠脉造影。有些病人临床上表现为心前区或剑下不适，伴有心肌酶的升高，