表1 医院育龄妇女死亡线索记录表.doc

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1、表1医院育龄妇女死亡线索记录表县、区县、区医院姓名年龄性别住院号入院/出院日期地址疾病转归末次月经电话追踪结果表2医院儿童死亡线索记录表（儿科）县、区县、区医院姓名年龄性别住院号入院/出院日期地址疾病转归母亲姓名父亲姓名电话追踪结果表3医院儿童死亡线索记录表（妇产科）县、区县、区医院姓名住院号地址婴儿性别出生日期Apgar评分体重死亡或出院日期疾病转归丈夫姓名电话追踪结果表4医院出生线索记录表县、区县、区医院母亲姓名地址（乡、村）分娩日期婴儿性别丈夫（或户主姓名）电话追踪结果是否漏报表5监测质量抽查数据记录表（县、区）县、区活产数儿童死亡数

2、育龄妇女死亡数孕产妇死亡数上报数计生委公安局其他上报数计生委公安局其他上报数计生委公安局其他上报数计生委公安局其他县区总数抽样社区、乡注意：在其他相关部门需打印或抄录抽样社区、乡的儿童死亡名单，全县区的育龄妇女死亡名单。表6监测质量抽查数据记录表（社区、乡）县、区社区、乡综合评价（好、中、差）活产数儿童死亡数育龄妇女死亡数孕产妇死亡数上报数计生派出所其他上报数计生派出所其他上报数计生派出所其他上报数计生派出所其他社区、乡总数各居委会、村数居委会、村居委会、村居委会、村居委会、村居委会、村居委会、村居委会、村居委会、村居委会、村表7监测质量抽

3、查数据记录表（居委会、村）县、区社区、乡居委会、村活产数儿童死亡数育龄妇女死亡数孕产妇死亡数上报村医花名村计生村会计核实上报核实上报核实上报核实表8出生情况（或出生漏报）登记表（居委会、村）县、区社区、乡居委会、村儿童姓名父亲姓名母亲姓名性别出生时间地址表9汇总表1岳池县活产数5岁以下儿童死亡数孕产妇死亡数县、区上报社区、乡上报居委会、村上报核实后实际数社区、乡漏报居委会、村漏报县、区上报社区、乡上报居委会、村上报核实后实际数社区、乡漏报居委会、村漏报县、区上报社区、乡上报居委会、村上报核实后实际数社区、乡漏报居委会、村漏报罗渡镇顾县镇朝阳

4、乡粽粑乡同兴镇恐龙乡北城乡伏龙乡坪滩镇临溪乡镇龙乡镇裕镇黄龙乡表10汇总表2抽样情况网络情况社区、乡数居委会、村数社区、乡数居委会、村数总数检查数总数检查数有乡专干无乡专干有村医或保健员无村医或保健员总结：（包括数据收集途径、三级网络情况、例会制度、漏报原因等）附：监测县行政区划地图复印件（请同时标示抽样乡镇）