资源描述:
《曾碧清病案讨论.doc》由会员上传分享,免费在线阅读,更多相关内容在学术论文-天天文库。
1、患者:曾碧清,女,54岁,0006996624,于2011年11月25日21:07分入院,主诉:左小腿疼痛4天,加重伴右小腿疼痛3天,发热4+小时现病史:患者4天前无明显诱因开始出现左小腿疼痛,3天前开始出现左小腿疼痛加重,伴有右小腿疼痛,于当地医院就诊,双下肢血管彩超“未见异常”,诊断为“炎症性肌病?”具体治疗不详,4+小时前开始出现发热,最够体温38度以上(具体值不详),否认咳嗽、咯痰、腹痛、腹泻等不适。来诊。既往史:否认高血压史,否认糖尿病史,否认传染病史及否认其它特殊疾病。外伤史。右膝关节半月板手术史。过敏史:否认
2、过敏史查体:患者神志清醒,对答准确切题,皮肤巩膜无特殊,皮温高,双瞳等大等圆,光反射灵敏,呼吸平稳,口唇红润,心率87次/分,律齐,心脏各瓣膜区无杂音,心音正常,双侧肺呼吸音对称,双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿啰音,触诊全腹柔软,全腹无压痛,无反跳痛。肝脾未触及,肠鸣音活跃,双病理征阴性,双下肢明显肿胀,局部皮温高。诊断:双下肢肿痛待诊处理:完善相关检查,如血常规,生化,凝血,下肢静脉超声,下肢MRI等,予以止痛,消肿,抬高患肢等治疗。11.26今日赖世超住院总查房后指出:现患者双下肢腓肠肌处疼痛明显,不能忍受,且患者血常
3、规生化及凝血检查未见明显异常,患者诉有外伤史,且外院血管超声示左下肢大隐静脉曲张,双侧小腿腓肠肌回声不均匀。考虑血管及肌肉病变可能性大,与患者家属沟通后,明日行下肢血管彩超检查,并加用口服止痛药及硫酸镁湿敷双下肢肿胀部位,密切观察患者病情变化。11.26今日患者双下肢肿痛略有好转,双下肢MRI已做,骨科会诊,暂不考虑双下肢肿痛系外伤所致,且患者现在暂无切开引流指征。继续予消肿、对症治疗,观察双下肢肿痛情况,如对症处理后患者双下肢肿痛仍明显,可联系风湿免疫科会诊。11.26患者无发热,诉双侧小腿疼痛,可活动,但触痛明显,双侧
4、小腿受力时疼痛明显,,追问病史患者于6天前摔倒一次,当时无疼痛及肢体活动障碍,辅助检查:肌酶正常,双下肢血管彩超未见血栓,MRI示腓肠肌肿胀。继续予硫酸镁局部湿敷,适当抬高双下肢,请示住院总后表示请风湿免疫科会诊协助诊治。注意患者体温。会诊记录:病史敬悉。患者因“左小腿疼痛4天,加重伴右小腿疼痛3天,发热4+小时”,查体见双下肢小腿后方皮温升高,肿胀明显,皮肤张力不高,被动牵拉征阴性,踝趾活动无明显异常。阅MRI示双小腿腓肠肌水肿明显。目前无骨筋膜室综合征表现,我科暂无特殊处理,建议请风湿免疫科会诊。谢邀。我科愿随诊。会诊
5、记录:中年女性,否认既往有慢性疾病病史,6天前摔倒一次,无肢体活动障碍,5天前逐渐出现左下肢疼痛肿胀,3天前出现右下肢疼痛肿胀,不能行走,1+天前出现发热,体温最高39℃,不伴咳嗽咳痰.查体:双膝以下双踝以上肿胀,皮温高,压痛,双足痛温觉正常,四肢肌力正常.辅助检查:肌酶正常,双下肢血管彩超未见血栓,MRI示腓肠肌肿胀.综上患者双小腿肿胀疼痛原因尚不明,考虑与感染相关可能.风湿性疾病依据不足,建议可考虑完善ANA,ENA,ANCA,ACA,免疫球蛋白,补体,CRP,TORCH检查.高热时查血培养,目前小腿肿胀无法行肌电图,
6、若皮肤完好可考虑外敷六合丹,NSAIDs药物对症治疗.愿随访,谢邀11.27患者自觉右侧小腿疼痛改善,但左侧小腿疼痛明显,诉解大便困难,无发热,查体:双侧小腿明显肿胀,局部皮温高,触痛明显,今日继续予硫酸镁湿敷,予七叶皂苷消肿,局部予六合丹外敷。予福松润肠,嘱适当抬高小腿,进粗纤维膳食,观察病情变化。11.27患者一般情况可,生命体征平稳,自诉双小腿内侧疼痛肿胀明显减轻,但左小腿外侧可扪及一大小约5*5cm肿胀区,压痛明显,双下肢活动可,继续给予消肿对症治疗,观察下肢肿胀及疼痛情况,监测体温变化情况。11.28患者今日自觉
7、双侧小腿疼痛无明显缓解,无发热,精神食欲正常。查体:双侧小腿有肿胀较昨日减轻,无肢体活动受限,今日已查免疫及风湿全套,骨科会诊后指出:结合患者起病前有外伤史,患者双侧直腿抬高试验阴性,目前考虑:小腿肌肉拉伤。指示予扶他林局部外用,活动大腿肌肉,暂停使用六合丹及硫酸镁,观察病情变化。11.29患者今日诉双侧小腿疼痛程度减轻,自觉左侧小腿内侧开始出现疼痛,程度较轻,能忍受,余无特殊,查体:双侧小腿可见静脉曲张,足部动脉搏动正常,肢体活动无受限,远端感觉正常。今日暂停输液,看血管外科门诊。11.30患者今日诉双下肢疼痛好转,无发
8、热及咳嗽,精神食欲正常,休息佳。今日陈瑶医疗组长查房后指出:查餐后2H血糖为6.7mmol/L,排除糖尿病。需复查PCT。局部继续热敷后外敷扶他林,适当活动双下肢,观察病情变化。11.30现患者双下肢肿痛情况较前明显好转,继续予扶他林软膏外用涂抹,余无特殊,PCT、CRP等检查结果已回,较之前明显降低,