材料编号：申请书填写说明.doc

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1、材料编号：无公害农产品产地认定与产品认证复查换证申请书申请人（盖章）：法人代表（签字、盖章）：原产地证书编号：起止日期：原产品证书编号：起止日期：申请日期：农业部农产品质量安全中心印制申请书填写说明1.申请材料要用钢笔、签字笔填写或用计算机打印,内容完整真实，字迹整洁、术语规范、印章清晰。2.附报材料:(1)原《无公害农产品产地认定证书》（复印件）；(2)原《无公害农产品证书》（复印件）；(3)《无公害农产品内检员证书》（复印件）；(4)最近生产周期内兽药使用（卫生消毒）原始记录复印件：应按照首次认证申报材料中不同

2、产品类别要求提供相应的记录复印件；(5)表三所列变化情况的证明材料（无变化不提供）；(6)符合规定要求的《产品检验报告》，或省工作机构依据有关规定开展复查换证时，根据现场检查情况出具的合格《现场检查报告》；(7)《无公害农产品产地认定与产品认证报告》（由工作机构提供）3.申请书和附报材料均使用A4纸活页装订成册，编制目录、页码。4.联系方式：(1)山东省畜牧兽医局无公害畜产品管理办公室地址：济南市槐村街68号畜牧办公楼419室邮编：250022电话/传真：0531-87198087,87198092，8719803

3、0E-mail:sdwgh@163.com(2)农业部农产品质量安全中心畜牧业产品认证分中心地址：北京市朝阳区麦子店街20号楼527室邮编：100026电话：010-59191489，64191485传真：010-59191485E-mail：zbc504@126.com(3)农业部农产品质量安全中心地址：北京市海淀区学院南路59号邮编：100081电话：010-62191437，010-62131998传真：010-62191434，010-62191445E-mail：shc@aqsc.gov.cn，jdc@a

4、qsc.gov.cn保证申请材料真实性和执行无公害农产品标准及规范的声明1、本单位申请复查换证所提交的材料和填写的内容全部真实、准确。如有虚假成分，愿负法律责任。2、本单位在生产过程中，严格执行有关无公害农产品标准。管理人员、技术人员和生产人员熟悉掌握该产品标准，并保证在生产过程中落实无公害农产品质量控制措施，严格执行该产品生产技术规范（程），决不使用国家禁止使用的各类农业投入品，规范使用各类农业投入品，确保本产品符合质量安全要求。3、申请换证的产品，如果通过无公害农产品换证申请，将保证严格按照《无公害农产品标志管

5、理办法》（农业部、国家认监委第231号公告）的规定，在换证产品或产品包装上加贴使用全国统一的无公害农产品标志。4、继续接受各级无公害农产品产地认定和产品认证机构及有关部门对本单位生产无公害农产品和使用无公害农产品标志情况的监督检查。法人代表：（签字）申请人：（盖章）日期：表一申请人基本情况申请人全称法人代表单位性质注册商标申请人类型□自产自销型□公司+农户型□混合型□其他联系人联系电话手机传真E-mail通讯地址邮政编码职工人数管理人员数技术人员数经营范围固定资产（万元）年总利润（万元）年总销售量(吨)年总销售额（

6、万元）年总出口量(吨)年总出口额（万元）主要销售区域产地基本情况产地名称山东省无公害产地产地规模（万头、万只）产地所在具体地址生产管理形式（选择填写）□分村组生产，统一管理村组个数□分户生产，统一管理户数□集中生产管理□其它产地执行标准编号及名称填表人：年月日表二申报产品情况产品名称商品名称生产规模(万头、万只)生产周期包装规格年产量(吨)年销售量(吨)产品执行标准编号及名称填表人：年月日表三产地、产品与上次对比变化情况包括生产主体、注册商标、区域范围、生产规模、环境状况、操作技术规程、质量控制措施、产品种类、畜牧

7、业生产投入品等方面的变化内容。填表人：年月日