昌吉市科普示范基地推荐表.doc

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1、附件7昌吉市科普教育基地推荐表被推荐基地（盖章）：填表人：联系电话：所在地区：昌吉市科协昌吉市财政局印制二○一七年五月填  写  说  明 1、应严格按规定的格式、栏目及所列标题如实、认真填写。2、在相应的选项内划“√”。3、本表要求纸质材料一式二份，统一使用4号楷体填写。4、“申报教育基地名称”是指申报单位拟建立的承担科学普及功能的基地的名称。“教育基地名称”可以与“申报单位名称”相同，也可不同。5、申报单位应对所提供材料的真实性负责，审核后，单位负责人签字，加盖单位公章后报出。6、各推荐单位对推荐的科普教育基地，应写明推荐理由和意见，负责人签字，加盖公章后

2、报出。        一、基本信息申报单位名称 法人代表姓  名 申报单位类型□文化事业场馆（包括图书馆、博物馆、纪念馆等）□历史、文化景区、爱国主义教育基地□教育场所(中小学校，培训基地等)□社会科学研究机构□其他有条件向公众开展社会科学普及的企事业单位和机构上级主管单位 拟申报的科普教育基地名称 基地负责人姓      名 通信地址 邮政编码 联系方式单位电话：手机：电子邮箱 传真：基地联系人姓名 联系人电话 现有科学普及场所的面积□50-150平方米    □150-300平方米    □300平方米以上现有科学普及载体 现有科学普及电教设备 科学普及活

3、动经费及来源 已有哪些科普资料及制品（图书、光盘等，如有，请作为附件材料一同报送。） 获得市级以上科普工作奖励（只填最近一项，请附复印件）年份:颁奖部门:奖励名称:二、基地科普工作情况项目2014年2015年2016年工作人员聘请专家顾问（人）基地科教骨干（人）基础条件科普培训室（平方米）科普宣传栏（个）科普宣传栏展示面积（平方米）科普图书（种）科普图书（册）电脑（台）投影仪（台）科普工作支出（元/年）开展技术培训培训次数（次）受训人次（人次）开展科普讲座讲座次数（次）听讲人次（人次）更新宣传栏内容更新次数（次/年）受益人次（人次）发放图书资料发放种类（种）发

4、放册数（册）参与组织大型科普活动全国科技周（是，否）全国科普日（是，否）科普之春（夏、秋、冬）、科普大集、科技下乡等（次）常年联系的大专院校、科研院所3年内承担的县级以上科技项目次名称：三、基地科普工作概况（科普活动主要内容、规模、特色及成效）（2014-2016年）（2000字以内）               四、科普教育基地建设的基本思路与规划（2017-2019年）（2000字以内）                                     五、推荐意见（一）申报单位意见（盖章）年月日（二）市科协、财政部门意见（盖章）年月日