上海市青年拔尖人才培养计划.doc

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1、附件一闵行区青年创业英才申报表一、基本信息姓名性别出生日期照片学历学位专业领域职称执业资格国籍身份证或护照号有无海外学习或工作经历是否承担科技成果转化项目来沪时间来沪创业前生活和工作地本人联系电话邮箱学习（从高中起）和工作经历起止时间学校或工作单位本人身份（职务）取得最高学历（学位）和资质证书情况证书名称发证机关发证时间１、２、３、４、来沪实施创业的科技成果所拥有的自主知识产权情况名　　称专利或软件著作权号本人权益1、2、3、4、8二、经历及业绩以往所从事工作的经历和业绩（有成功创业经历的，应重点反映创业经历与业绩，限800字）8三、成果及愿景目前企业

2、所获成果及目标愿景（来沪创业的成果水平、知识产权情况及本人近五年的创业设想与愿景，限800字）8四、企业基本情况企业名称法定代表人注册资金万元产业领域□新医药□生物技术□电子信息□新能源□纳米技术　　　　□环保设备　□工业设计　□现代物流　□服务外包　□文化产业□现代农业　□先进制造　□航空航天□新材料　　□其他公司股本结构总股本资金（万元）引进人才资金投入（万元）知识产权作价（万元）风险投资公司投资风险投资公司名称投资金额持股比例　　　　万元　　%　　　　万元　　%　　　　万元　　%其他投资金额占公司总股本比例　　　　　　　　　万元　　%总资产　　　

3、　万元贷款总额　　万元信用等级企业在职职工人数　　　　　人其中，具有研究生学历者占比　　%；本科学历者占比　　%；大专及以下学历者占比　　%。承担科技项目情况项目名称及编号立项批准部门1、2、3、科技投入与效益情况2015年2016年（预计）研发投入万元万元高科技新产品销售收入万元万元实现利税万元万元8五、企业项目简介（主要介绍企业特有关键技术和产品的特点、水平和优势；企业长期目标和阶段目标；市场定位与行销策略；财务预估和风险预估等。限1000字）需另附的证明材料：1、身份证明（身份证、护照）、学历（学位）证书、职称、资质证明（证书）复印件；2、专利等

4、知识产权证书及权属证明复印件，以及其它反映人才能力、业绩的相关证明材料复印件；3、已创（领）办或合作创业企业的营业执照、会（审）计事务所的验资证明、公司章程以及过去一年年度财务报表复印件；4、年薪、股权、个税、养老保险等相关证明。本人郑重承诺：以上信息均真实有效。申报人签字：企业（盖章）　年月日8六、推荐意见推荐单位意见(自荐可不填)推荐理由：支持条件：（包括工作和生活等方面）申报人递交材料及有关信息属实。单位（公章）　　　年月日推荐单位初审意见经初审，申报人情况符合“闵行区青年创业英才”条件，特推荐申报。单位（公章）　　　年月日遴选工作组资格审核单位

5、（公章）　　　年月日8遴选工作组复审意见复审意见：遴选工作组代表签字：单位（公章）　　　年月日“闵行青年创业英才雏鹰计划”培训班跟班考察综合评分总体评价：（框内选择打√）重点推荐一般推荐不予推荐遴选工作组跟班代表签字：年月日区人才办审核意见单位（公章）年月日8附件二闵行区青年创业英才申报信息汇总表申报单位：（盖章）年月日序号姓名出生年月创办企业名称所属行业注册地单位地址手机注：1、创办企业必须注册纳税在闵行；2、请各申报单位按照申报情况排序汇总人选信息。8