北京大学本科生经济情况调查表（第一联学生资助中心留存）.doc

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1、北京大学本科生经济情况调查表（第一联学生资助中心留存）请详细阅读“说明”再填表（本表适用于二年级及以上学生）填表日期年月日姓名性别学号民族出生年月政治面貌院系专业学制年身份证号在校住址在校电话手机邮箱家庭所在地地址家庭电话村委会或居委会电话邮编户籍所在地地址邮编生源省市（县）学费标准（元/年）健康状况在当地受资助情况及金额若经济困难，下学年希望得到的资助_________________________________①国家助学贷款②勤工助学③临时困难补助④助学金⑤奖学金⑥临时借款⑦减免学费（可多选，排序）家庭主要成员及有关情况姓名出生年月与

2、本人关系工作（学习）单位及职务受教育程度身份证号码户口类别每月收入(城镇)(元)每年收入(农村)(元)大学期间学习实践情况学年平均绩点参加社会实践情况参加公益活动时间获奖学金情况获奖励情况影响家庭经济状况有关信息家庭经济收入城镇家庭人口共____人，全家年收入______元，人均年收入______元农村家庭人口共____人，当年各种收入总计_____元，人均年收入_____元1、该学生为_____（①孤儿②残疾③烈士子女④优抚家庭子女⑤下岗职工子女）2、家庭突发情况（①自然灾害：②大病重病情况：③家庭欠债情况：④家庭成员因残疾或年迈而劳动力弱

3、：其他情况：学生陈述申请资助理由：本人保证以上填写内容真实无误，并予以认可。学生（签名）年月日家长或监护人保证以上填写内容真实无误，并予以认可。家长或监护人（签名）年月日乡镇（或街道办事处）一级民政部门认为所填内容真实无误，并予以认可。公章年月日民政部门通讯地址联系电话北京大学本科生经济情况调查表（第二联院系学生工作办公室留存）请详细阅读“说明”再填表（本表适用于二年级及以上学生）填表日期年月日姓名性别学号民族出生年月政治面貌院系专业学制年身份证号在校住址在校电话手机邮箱家庭所在地地址家庭电话村委会或居委会电话邮编户籍所在地地址邮编生源省市（

4、县）学费标准（元/年）健康状况在当地受资助情况及金额若经济困难，下学年希望得到的资助_________________________________①国家助学贷款②勤工助学③临时困难补助④助学金⑤奖学金⑥临时借款⑦减免学费（可多选，排序）家庭主要成员及有关情况姓名出生年月与本人关系工作（学习）单位及职务受教育程度身份证号码户口类别每月收入(城镇)(元)每年收入(农村)(元)大学期间学习实践情况学年平均绩点参加社会实践情况参加公益活动时间获奖学金情况获奖励情况影响家庭经济状况有关信息家庭经济收入城镇家庭人口共____人，全家年收入______

5、元，人均年收入______元农村家庭人口共____人，当年各种收入总计_____元，人均年收入_____元1、该学生为_____（①孤儿②残疾③烈士子女④优抚家庭子女⑤下岗职工子女）2、家庭突发情况（①自然灾害：②大病重病情况：③家庭欠债情况：④家庭成员因残疾或年迈而劳动力弱：其他情况：学生陈述申请资助理由：本人保证以上填写内容真实无误，并予以认可。学生（签名）年月日家长或监护人保证以上填写内容真实无误，并予以认可。家长或监护人（签名）年月日乡镇（或街道办事处）一级民政部门认为所填内容真实无误，并予以认可。公章年月日民政部门通讯地址联系电话北

6、京大学本科生经济情况调查表（第三联学生本人留存）请详细阅读“说明”再填表（本表适用于二年级及以上学生）填表日期年月日姓名性别学号民族出生年月政治面貌院系专业学制年身份证号在校住址在校电话手机邮箱家庭所在地地址家庭电话村委会或居委会电话邮编户籍所在地地址邮编生源省市（县）学费标准（元/年）健康状况在当地受资助情况及金额若经济困难，下学年希望得到的资助_________________________________①国家助学贷款②勤工助学③临时困难补助④助学金⑤奖学金⑥临时借款⑦减免学费（可多选，排序）家庭主要成员及有关情况姓名出生年月与本人关

7、系工作（学习）单位及职务受教育程度身份证号码户口类别每月收入(城镇)(元)每年收入(农村)(元)大学期间学习实践情况学年平均绩点参加社会实践情况参加公益活动时间获奖学金情况获奖励情况影响家庭经济状况有关信息家庭经济收入城镇家庭人口共____人，全家年收入______元，人均年收入______元农村家庭人口共____人，当年各种收入总计_____元，人均年收入_____元1、该学生为_____（①孤儿②残疾③烈士子女④优抚家庭子女⑤下岗职工子女）2、家庭突发情况（①自然灾害：②大病重病情况：③家庭欠债情况：④家庭成员因残疾或年迈而劳动力弱：其他

8、情况：学生陈述申请资助理由：本人保证以上填写内容真实无误，并予以认可。学生（签名）年月日家长或监护人保证以上填写内容真实无误，并予以认可。家长或监护人（签名）年月日