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时间:2018-12-10
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1、实用标准文案护理诊断依据和护理措施——睡眠紊乱【定义】由于睡规律的改变引起了不适或干扰了日常生活。【依据】主诉难以入睡,间断睡眠,早醒,有疲乏感。【相关因素】1.与疾病引起的不适有关。如:疼痛、不舒适、呼吸困难、尿失禁、腹泻等;(该项相关因素最好直接写明病人个体的直接不是原因,如与呼吸困难有关,与尿失禁有关。)2.与焦虑或恐惧有关;3.与环境改变有关;4.与治疗有关;5.与持续输液有关。【预期目标】1.病人能描述有利于促进睡眠的方法。2.病人主诉已得到充足的睡眠,表现出睡眠后精力充沛。【护理措施】1.安排有助于睡眠和休息的环境,如:⑴保持睡眠环境安静,
2、避免大声喧哗。精彩文档实用标准文案⑵在病人睡眠时关闭门窗,拉上窗帘。夜间睡眠时使用壁灯。⑶保持病室内温度适宜,盖被舒适。2.尽量满足病人以前的入睡习惯和入睡方式。3.建立与以前相类似的比较规律的活动和休息时间表。4.有计划的安排好护理活动,尽量减少对病人睡眠的干扰。5.提供促进睡眠的措施,如:⑴睡前减少活动量。⑵睡前避免喝咖啡或浓茶水。⑶睡前热水泡脚或洗热水澡,可以做背部按摩。⑷给予止痛措施和舒适的体位。⑸听轻柔的音乐,或提供娱乐性的读物。⑹指导病人使用放松技术,如:缓慢深呼吸,全身肌肉放松疗法等。6.限制晚饭后的饮水量,睡前排尿。必要时,入睡前把便器
3、放在床旁。7.遵医嘱给镇静催眠药,并评价效果。8.积极实施心理治疗心理护理(参考焦虑、恐惧护理措施)。护理诊断依据和护理措施——躯体移动障碍躯体移动障碍【定义】精彩文档实用标准文案个体独立移动躯体的能力受限。【依据】1.不能有目的的移动躯体;2.强制性约束,包括机械性原因和医疗限制,如:牵引,石膏固定。【相关因素】1.与体力和耐力降低有关。2.与疼痛和不是有关。3.与意识障碍有关。4.与瘫痪(偏瘫或截瘫)有关。5.与骨折有关。6.与医疗限制有关,如:牵引、石膏固定(可直接写明与下肢牵引有关)。【预期目标】1.病人卧床期间生活需要能够得到满足。2.病人不
4、出现不活动的合并症,表现为无褥疮,无血栓性静脉炎,排便正常。3.病人在帮助下可进行活动。4.病人能独立进行躯体活动。【护理措施】1.评估病人躯体移动障碍的程度。2.提供病人有关疾病、治疗和预后的可靠信息,强调正面效果。精彩文档实用标准文案3.指导和鼓励病人最大限度的完成自理活动。4.卧床期间协助病人洗漱、进食、大小便及个人卫生等活动。5.在移动病人时保证病人安全。6.预防不活动的并发症,如:⑴保持肢体功能位。⑵协助病人经常翻身,更换体位。⑶严密观察患侧肢体血运和受压情况,并做好肢体按摩。⑷适当使用气圈、气垫等抗压力器材。⑸鼓励卧床病人清醒时每小时做几次
5、深呼吸和咳嗽。⑹采用预防便秘的措施(充足的液体入量、多纤维饮食、躯体活动、缓泻剂)。7.指导病人及家属出院后的功能锻炼方法,如何使用辅助器材。护理诊断依据和护理措施——自理缺陷自理缺陷【定义】个体处于不能独立完成自理活动的状态。【依据】精彩文档实用标准文案不能独立进餐、洗漱、沐浴或入厕。【相关因素】1.与体力或耐力下降有关。2.与意识障碍有关。3.与瘫痪(偏瘫或截瘫)有关。4.与骨折有关。5.与医疗限制有关,如:牵引、石膏固定。6.与卧床有关。7.与精神障碍有关。【预期目标】1.病人能够安全地进行自理活动。2.病人能恢复到原来的生活自理水平。3.病人卧
6、床期间生活需要能够得到满足。4.病人能够达到最佳的自理水平。【护理措施】1.评估病人的自理能力。2.备呼叫器常用物品放在病人容易拿到的地方。3.协助洗漱、更衣、床上擦浴每周一次(夏天每日一次)。4.提供病人适合就餐的体位。精彩文档实用标准文案5.保证食物的温度、软硬度适合病人的咀嚼和吞咽能力。6.及时提供便器,协助做好便后清洁卫生。7.鼓励病人逐步完成各项自理活动。护理诊断依据和护理措施——皮肤受损皮肤受损【定义】个体的皮肤已有损伤。【依据】1.表皮受损:擦伤、抓伤。Ⅰ°的压疮、烧伤、烫伤、冻伤。2.皮肤全层受损:Ⅱ°的压疮、烧伤、烫伤、冻伤。【相关因
7、素】1.与损伤有关(外伤、烧伤、烫伤、冻伤)。2.与局部持续受压有关(截瘫、牵引。固定、长期卧床)(如可写为与长期卧床有关)。3.与皮肤脆弱有关(高龄人、新生皮肤)。4.与皮肤营养不良有关(血栓病、静脉曲张、糖尿病)。5.与体液刺激有关(尿液、肠液、渗出液、汗液)(可直接写为与漏出肠液刺激有关)。精彩文档实用标准文案6.与皮肤水肿有关。7.与恶液质有关。8.与放射治疗有关。9.与皮肤感觉障碍有关。10.与瘙痒有关。【预期目标】1.破损皮肤不出现继发感染。2.不出现新的皮肤损伤。3.破损皮肤愈合。4.病人(家属)能复述皮损护理的要点。【护理措施】1.评估
8、、处理并记录皮肤损伤情况(面积、深度、渗出、变化)。2.讲解皮损处护理要点:⑴保证局部清洁、干
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