胸腔镜联合腹腔镜食管癌二野淋巴结清扫的可行性分析

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1、-临床资料和方法1一般资料2009年11月至2010年12月，我科对86例食管癌患者行胸腔镜联合腹腔镜食管癌根治术，实施胸腹二野淋巴结清扫，其中男性62例，女性24例；年龄39～85岁，平均59.2岁，70岁高龄患者(>70岁)12例，占13.95%；胸上段7例，胸中段46例，胸下段33例；术前均行胃镜检查明确病理诊断，其中鳞状上皮重度不典型增生15例，鳞癌71例；临床TNM分期：I期33例，II期42例，III期11例。术前有合并症者25例，其中高血压病20例，2型糖尿病5例，冠心病2例，心律失常8例。术前病例选择：肿瘤没有明显外侵及淋巴结无

2、明显肿大者，即cTNM分期为I、II期和部分III期的食管癌患者；既往无胸、腹部手术史；无严重肺功能不全。2食管癌的分段及国际TNM分期：采用美国癌症联合会（AJCC）2009分段标准。2.1食管癌的分段2.1.1颈段食管：上接下咽，向下至胸骨切迹平面的胸廓入口，内镜检查距门齿15一<20cm。2.1.2胸上段食管：上自胸廓入口，下至奇静脉弓下缘水平，内镜检查距门齿20一<25cm。2.1.3胸中段食管：上自奇静脉弓下缘，下至下肺静脉水平，内镜检查距门齿25一<30cm。2.1.4胸下段食管：上自下肺静脉水平，向下终于胃，内镜检查距门齿30-4

3、0cm。2.1.5食管胃交界：凡肿瘤中心位于食管下段、食管胃交界及胃近端5cm，并已侵犯食管下段或食管胃交界者，均按食管腺癌TNM分期标准进行分期；胃近端5cm内发生的腺癌未侵犯食管胃交界者，可称为贲门癌，连同胃其他部位发生的肿瘤，皆按胃癌TNM分期标准进行分期。2.2食管癌的分期2.2.1T分期标准——原发肿瘤Tx：原发肿瘤不能确定；To：无原发肿瘤证据；Tis：重度不典型增生；T1：肿瘤侵犯黏膜固有层、黏膜肌层或黏膜下层(Tla：肿瘤侵犯黏膜固有层或黏膜肌层；T1b：肿瘤侵犯黏膜下层)；T2：肿瘤侵犯食管肌层；T3：肿瘤侵犯食管纤维膜；T4

4、：肿瘤侵犯食管周围结构(T4a：肿瘤侵犯胸膜、心包或膈肌，可手术切除；10------T4b：肿瘤侵犯其他邻近结构，如主动脉、椎体、气管等，不能手术切除)。2.1N分期标准——区域淋巴结Nx：区域淋巴结转移不能确定；NO：无区域淋巴结转移；NI:l-2枚区域淋巴结转移；N2:3-6枚区域淋巴结转移；N3：≥7枚区域淋巴结转移。注：必须将转移淋巴结数目与清扫淋巴结总数一并记录。2.2M分期标准——远处转移M0：无远处转移；M1：有远处转移。2.3G分期标准——肿瘤分化程度Gx：分化程度不能确定；Gl：高分化癌；G2：中分化癌；G3：低分化癌；G4

5、：未分化癌。2.4TNM分期详见表1。表1食管鳞状细胞癌及其他非腺癌TNM分期TNM分期T分期N分期M分期G分期肿瘤部位0期TisN0M0G1,X任何部位ⅠA期T1N0M0G1,X任何部位ⅠB期T1N0M0G2-3任何部位T2-3N0M0G1,X下段，XⅡA期T2-3N0M0G1,X中、上段T2-3N0M0G2-3下段，XⅡB期T2-3N0M0G2-3中、上段T1-2N1M0任何级别任何部位ⅢA期T1-2N2M0任何级别任何部位T3N1M0任何级别任何部位T4aN0M0任何级别任何部位ⅢB期T3N2M0任何级别任何部位ⅢC期T4aN1-2M0任

6、何级别任何部位T4b任何级别M0任何级别任何部位任何级别N3M0任何级别任何部位Ⅳ期任何级别任何级别M1任何级别任何部位注：肿瘤部位按肿瘤上缘在食管的位置界定；x指未记载肿瘤部位。11------3方法2.1术前准备一般术前检查：心电图、心彩超、肺功能、肝肾功能等评估手术耐受力，排除重要脏器功能不全。术前肿瘤评估：上消化道钡餐造影及胃镜明确病变范围和长度，胸、上腹部CT了解肿瘤有无外侵以及胸、腹野淋巴结转移情况，胸上、中段食管癌患者加行支气管镜检查了解有无气管受累。术前营养及锻炼：对进食困难、体质较差、脱水或水、电解质紊乱的患者，适当补充营养及

7、水、电解质，改善患者体质，提高手术耐受力；术前病床上常规训练，如深呼吸、咳嗽、卧位大小便等。2.2手术方式2.1.1麻醉采用双腔气管插管静吸复合麻醉。胸腔镜进行探查时即行单肺通气，腹腔镜气腹和颈部操作时行双肺通气。2.1.2胸腔操作①体位及操作孔：先取左侧卧位或左侧卧位前倾20°，腋下垫高，单肺通气，右肺萎陷后于第7肋间腋中线或腋前线置10mmTrocar作观察孔，置入30°胸腔镜检查胸腔有无粘连及肿瘤外侵情况。余操作孔如下：第4或第5肋间腋前线取3cm切口作为第一助手操作孔，协助将肺拉向前侧，于右腋后线第8肋间置入10mmTrocar作为术者

8、主操作孔置入超声刀，右腋后线第5肋间置入5mmTrocar作为术者辅助操作孔，见图1。上述为常规操作孔位置，但每例患者操作孔具体位置仍需根据其胸腔的解