三级甲等大型医院等级评审问题汇总.doc

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1、**医院三级甲等医院等级评审问题汇总及整改措施一．问题汇总（一）手术室：1.提问回答不全：进一手术间，手术中，问护士对手术病人应知道什么？回答：姓名、床号……说的不全。2.手术刚开始术后核对已完成：正在手术中，护士在手术清点记录单、手术安全核查记录单及术前、术中、术后访视单上术后核对栏上均打∨，提前完成术后核对工作，没有按规范要求做到术前、术中、术后核对签字。3.物品清理不及时：走廊有一车床，上有病号服，未及时收拾。4.病理室门锁着：到病理室，门锁着，无护士，说护士送标本去了，标本随时送，但当时9例手术均在术中，无结束的，没有标本，检

2、查者说门上锁，下来标本怎么办？不方便护士工作。5.材料准备工作不好：培训、质控材料半天拿不出来，耽误检查者时间，有的材料到其它地方去拿，使检查时间延长。6.科室制度、职责修改无修定时间：护理部有修订时间。7.操作考核均为口述：无原始材料，技术操作类培训，均为口述，不是操作考核，扣分点也是“口述不全”，不知是哪方面口述不全，无操作过程扣分，这个问题是通病。8.考试卷为转抄卷：均为相互转抄卷，包括试题、内容，无判分。9.考试后无总结、分析、整改。10.没有护理不良事件登记本、讨论分析本。11.质控组织记录找不到。12.应急预案（停水）演练

3、：是病房的不是手术室的，不切实际。13.8月份护理质控持续改进记录，无问题，有分析原因，有措施，有评价。14.提问护士：接病人时拿什么核对？护士只是说查对内容（姓名、年龄、术前诊断、备皮、术前医嘱等）没有说拿什么核对，追问后，护士只是回答拿手术通知单及手术病人运转护理记录单核对，仍没回答应与腕带核对相关信息。手术病人转运护理记录单无病房护士交接签字。15.新护士岗前培训材料没有：如第一周培训什么，第二周干什么，先明确规定，另外全科其他人员要全员培训，然后分专业组培训。（二）供应室：1..操作考核以提问口述，不是操作，而且只有成绩，无扣

4、分点，无考核原始材料。2.制度修改无日期。3.当时排班表打印的，无日期，不是排班表，是总分工表。4.卷纸有分层次，新护士岗前培训计划及卷纸均有。5.操作：科室无计划及考核。6.满意度：100%，征求意见是否认真？不可能一点意见都没有，汇总未做，无总结分析、整改。7.制度：重新整理一本，有修改，但无日期（整本也要有）。8.应急预案演练：2012年没有，有2011年的。（三）循环一：1.看一览卡，到床头对一心梗病人提问护士：护士介绍患者情况后，老师问：翻身谁翻，下床否，饮食，吃药时间，是否护士发放？护士回答：由家属翻身，已下床活动，饮食粥

5、和淡咸菜，药由护士发放，告诉病人到点吃，（不是送药到口）。52.看病志：病志里有跌倒告知书，提问是否所有人病人都用跌倒告知书？都用。但病人床尾无跌倒标识，无防跌倒措施。安全风险评估：提问这病人存在风险不？既然存在采取什么措施？没有，也没有标识，上述是一套的东西，制作风险评估表格体现动态。“跌倒告知书”对该病人易跌到因素没有评估，是活动无耐力，还是活动不灵，年老体弱？3.发药车：一格内有2个患者药盒，服药卡片未与药盒放在一起。4.护理记录单：提问护士患者病情、治疗、护理，问护士患者担心什么（当时病人自诉担心），提问护士患者如何活动？回答

6、的笼统，活动应有更细致的办法，活动指导应具体、可操作。如三天床上，一周在走廊，逐渐活动，活动中注意什么，指导要到位。如：活动中犯病了怎么办？5.护理级别：上午更改二级护理床头卡未改。6.输液卡片本及卡：卡片字迹不清，无用法，只写Qd、Bid整个输液卡均没有用法。7.戴腕带病人：问什么病人戴，腕带的颜色有无区别？我们只是部分戴，颜色有区别，儿科有区别。8.医嘱核对问题：问怎么核对签字的，执行者签字，下午核对签字，未使用医嘱核对登记本。9.不良事件登记及讨论分析有，但讨论分析记录不原始，无具体发言人，问多长时间讨论，回答一周，看登记本与讨

7、论本是否相符，结果是讨论的事件，登记本上没有，另外，讨论本的日期前页是7日，后页是5日，不符，日期也涂改过。评价：讨论内容粗，再细一些。10.质控：科室未与护理部问题融合在一起讨论。11.三基培训：操作100分，认为再好也不可能，无原始考核材料，把操作改为理论了，均为口述的。12.排班表：询问责护，没干责护，干的杂，是其它班次，排班表上只写白班，责护、总务护士不明确。13.奖金分配：科室是如何进行分配的，要分配表，有。14.理论考试试卷：15.问护士负责病人数：每个护士8个病人，相对较轻的，提问一些糖尿病末梢神经炎相关知识，回答尚可。

8、16.用药指导：有自己吃的，有发的。胰岛素患者在住院期间自己扎针，医嘱有胰岛素，但未标明患者自己扎，包括口服的，要统一，住院患者是否存在自己扎针，应住院后由护士接过来扎。17.考试后无总结。18.护理常规没有体现持续更新