单县中心医院介入、手术资质申请表.doc

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1、单县中心医院手术、介入诊疗资质申请表科室：时间：姓名性别出生年月进院时间学位取得职称时间职称取得学位时间申请等级：□一级手术□二级手术□三级手术□四级手术推荐人（推荐信附后）推荐人姓名职称推荐人姓名职称本人陈述（简述个人业务工作简历）科室领导小组意见：科主任签名：日期：医务科审核意见：医务科主任签名：日期：医院技术管理委员会专家组意见：主持人签名：日期：分管院长审批意见：分管院长签名：日期：填表说明外科手术申请表一式3份，一份科室存档，一份医务科存档，一份质管科存档。介入诊疗申请表一式四份，一份科室存档，一份医务科存档，一份质管科存档，

2、一份导管室存档。本年度晋升上一级职称的手术权限有变动的医生，按表内所列的栏目，逐项填写，二位上级医师推荐人其中一人是科室主任或副主任，并推荐信。科主任签署科室医师资质分级评审小组考核意见，完成其它栏目内容，医务科备案。对新授权人要进行考核（理论和操作能力），附试卷及专家评价意见。高风险诊疗技术资质申请表科室：姓名学位职称专业时间申请高风险诊疗技术项目：⒈⒎⒉⒏⒊⒐⒋⒑⒌⒒⒍⒓申请人签名：日期：年月日以上高风险诊疗技术项目已完成例数⒈□例⒉□例⒊□例⒋□例⒌□例⒍□例⒎□例⒏□例⒐□例⒑□例⒒□例⒓□例其它需要说明：相关技术培训或进修（获

3、准的上岗证明）科室领导小组考核意见科主任签名：日期：年月日医务科审核意见医务科主任签名：日期：年月日医院技术委员会专家组意见：主持人签名：日期：年月日分管医院审批意见：分管院长签名：日期：年月日备注第二、三类医疗技术资质申请表科室：姓名学位职称参加工作时间申请医疗技术名称：申请人签名：日期：年月日业务工作简历（相关技术培训或进修）：卫生行政部门审批文件（项目批文、人员名单批文）：科室领导小组考核意见：科主任签名：日期：年月日技术委员会审核意见：主持人签名：日期：年月日分管院长审批意见：分管院长签名：日期：年月日备注：