模板及支(拱)架工程检验批质量验收记录表(5)

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1、[涵洞、渡槽、倒虹吸管]模板及支（拱）架工程检验批质量验收记录表06030301001单位工程名称阜新站旅客跨线设备新建工程分部工程名称人行地道—就地制作涵洞涵身分项工程名称模板验收部位一站台梯道底板（东侧）施工单位中铁九局一公司新义项目部项目负责人施工质量验收标准名称及编号[A]《铁路混凝土与砌体工程施工质量验收标准》TB10424-2003[B]《铁路桥涵施工质量验收标准》TB10415-2003施工质量验收标准的规定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主控项目1材料质量和结构形式[A]第4.2.1条材料

2、、质量及结构符合设计要求2模板安装质量[A]第4.2.2条安装牢固，接缝严密，不漏浆，模型内积水及杂物清理干净，并涂刷隔离剂。3承重模板拆除[A]第4.3.1条一般项目1允许偏差mm轴线位置5mm23302表面平整度5mm31241高程±5mm+3+1-1-1+2模板侧向弯曲1/1500两模板内侧宽度+10mm，-5mm+3+4+2-1-2相邻模板高低差2mm010202预留孔洞中心位置10mm尺寸+10mm0预埋件中心线位置3mm3非承重模板拆除[A]第4.3.2条棱角无损伤第20页共20页施工单位检查评定

3、结果专职质量检察员年月日分项工程技术负责人年月日分项工程负责人年月日监理单位验收结论监理工程师年月日[涵洞、渡槽、倒虹吸管]模板及支（拱）架工程检验批质量验收记录表06030301001单位工程名称阜新站旅客跨线设备新建工程分部工程名称人行地道—就地制作涵洞涵身分项工程名称模板验收部位一站台梯道底板（西侧）施工单位中铁九局一公司新义项目部项目负责人施工质量验收标准名称及编号[A]《铁路混凝土与砌体工程施工质量验收标准》TB10424-2003[B]《铁路桥涵施工质量验收标准》TB10415-2003施工质量验

4、收标准的规定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主控项目1材料质量和结构形式[A]第4.2.1条材料、质量及结构符合设计要求2模板安装质量[A]第4.2.2条安装牢固，接缝严密，不漏浆，模型内积水及杂物清理干净，并涂刷隔离剂。3承重模板拆除[A]第4.3.1条1允轴线位置5mm32103第20页共20页一般项目许偏差mm表面平整度5mm20023高程±5mm+2+1-2-1+3模板侧向弯曲1/1500两模板内侧宽度+10mm，-5mm+6-3+3-2-4相邻模板高低差2mm100102预留孔洞中心位置10mm

5、尺寸+10mm0预埋件中心线位置3mm3非承重模板拆除[A]第4.3.2条棱角无损伤施工单位检查评定结果专职质量检察员年月日分项工程技术负责人年月日分项工程负责人年月日监理单位验收结论监理工程师年月日[涵洞、渡槽、倒虹吸管]模板及支（拱）架工程检验批质量验收记录表06030301001单位工程名称阜新站旅客跨线设备新建工程分部工程名称人行地道—就地制作涵洞涵身分项工程名称模板验收部位泵房底板第20页共20页施工单位中铁九局一公司新义项目部项目负责人施工质量验收标准名称及编号[A]《铁路混凝土与砌体工程施工质量

6、验收标准》TB10424-2003[B]《铁路桥涵施工质量验收标准》TB10415-2003施工质量验收标准的规定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主控项目1材料质量和结构形式[A]第4.2.1条材料、质量及结构符合设计要求2模板安装质量[A]第4.2.2条安装牢固，接缝严密，不漏浆，模型内积水及杂物清理干净，并涂刷隔离剂。3承重模板拆除[A]第4.3.1条一般项目1允许偏差mm轴线位置5mm23013表面平整度5mm31204高程±5mm+3-1+4-3+4模板侧向弯曲1/1500两模板内侧宽度+10mm

7、，-5mm+6-4+6-3-4相邻模板高低差2mm000112预留孔洞中心位置10mm尺寸+10mm0预埋件中心线位置3mm3非承重模板拆除[A]第4.3.2条棱角无损伤施工单位检查评定结果专职质量检察员年月日分项工程技术负责人年月日分项工程负责人年月日第20页共20页监理单位验收结论监理工程师年月日[涵洞、渡槽、倒虹吸管]模板及支（拱）架工程检验批质量验收记录表06030301001单位工程名称阜新站旅客跨线设备新建工程分部工程名称人行地道—就地制作涵洞涵身分项工程名称模板验收部位一站台交叉口底板施工单位中

8、铁九局一公司新义项目部项目负责人施工质量验收标准名称及编号[A]《铁路混凝土与砌体工程施工质量验收标准》TB10424-2003[B]《铁路桥涵施工质量验收标准》TB10415-2003施工质量验收标准的规定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主控项目1材料质量和结构形式[A]第4.2.1条材料、质量及结构符合设计要求2模板安装质量[A]第4.2.2条安装牢固，接缝严密，不漏浆，模型内积水及杂物清理