内分泌分册诊疗指南

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1、第一章甲状腺功能亢进症【概述】甲状腺功能亢进症系指多种病因引起的甲状腺高功能状态，产生过量甲状腺激素而导致的临床综合征。常见的原因为Graves病、毒性结节性甲状腺肿、甲状腺自主高功能性腺瘤、垂体分泌TSH肿瘤等。本文主要叙述Graves病。【临床表现】(一)高代谢与高交感神经兴奋症候群畏热、多汗、多食易饥、体重减轻、乏力、心悸、便次增加。并发甲状腺功能亢进性心脏病时出现心房颤动等心律失常，甚至心脏扩大和心力衰竭等。(二)甲状腺体征常呈弥漫性，对称性肿大，质地呈轻或中度硬，有时可触及震颤，可闻及血管杂音

2、。少数患者甲状腺肿大不明显。(三)眼征Graves病可伴浸润性或非浸润性突眼，浸润性者可有畏光、流泪、复视、眼球明显突出、眼睑和球结膜充血、水肿、眼球活动障碍、角膜溃疡、失明等;非浸润性突眼者仅有交感神经兴奋所致的上眼睑挛缩、眼裂增宽、瞬目减少、惊恐眼神等。【诊断要点】1.高代谢的临床表现。2.甲状腺弥漫性肿大。3.实验室检查血清促甲状腺激素(TSH)降低，血清总甲状腺素(TT4)、总三碘甲腺原氨酸(TT3)、血清游离三碘甲腺原氨酸(FT3)和血清游离甲状腺素(FT4)均可增高，Graves病的诊断即可

3、成立。甲状腺刺激抗体(TS-Ab)阳性或TSH受体抗体(TR-Ab)阳性，可进一步证实本病为自身免疫性甲状腺亢进症(Graves病)。因Graves病是自身免疫性甲状腺病的一种，所以也可同时出现甲状腺过氧化物酶抗体(TPO-Ab)阳性、甲状腺球蛋白抗体(TG-Ab)阳性。少数患者TSH降低，FT4正常，但是血清游离三碘甲腺原氨酸(FT3)增高，可以诊断为T3型甲亢。总甲状腺素(TT4)和总三碘甲腺原氨酸(TT3)由于受到甲状腺激素结合球蛋白水平的影响，在诊断甲亢中的意义次于FT4和FT3。131碘摄取率

4、:24小时摄取率增加，摄取高峰提前。【治疗方案及原则】(一)抗甲状腺药物(ATD)常用药物包括甲琉咪唑(又称他巴唑)、丙基硫氧嘧啶(PTU)。后者尚具有抑制T4在外周组织转换为T3的作用。全疗程一般为1.5~2.0年或更长，通常分为三个阶段：症状控制期、减量期和维持期。控制期约为1~3个月不等，使用剂量按病情轻重酌定，丙基硫氧嘧啶(PTU)约为150~600mg/d(他巴唑15~10mg/d)，分3次口服;减量期约为2~4个月，每月减量100mg/d，最后减至维持量50~100mg/d(他巴唑5~10m

5、g/d);维持期持续1年或更长。ATD的停药指征尚未明确，包括T3抑制试验转阴、TR-Ab、TS-Ab转阴等指标。控制期和减量期应当每4周随访一次，根据临床症状和血清TSH,FT4水平调整ATD的剂量，防止药物性甲减的发生。症状控制期和减量期可以加用左旋甲状腺素(优甲乐)25~50µg/d，它可以预防和治疗由于ATD过量而导致的甲状腺功能减退和甲状腺肿大。对于突眼严重的患者也应当加用左旋甲状腺素，预防突眼加重。ATD的主要副作用是粒细胞减少症(发生率为0.5%)和皮疹(发生率为5%)。用药期间要定期监测

6、白细胞数目，症状控制期每周一次，减量期每2~4周一次。白细胞低于4X109/L时应当加用升白细胞药物，白细胞低于3X109/L或粒细胞低于1.5X109/L时应当停用此类药物。在早期，心律过快可酌用普蔡洛尔(心得安)10~20mg，3次/日，待症状好转后停用。(二)放射碘治疗无下述禁忌证者均可选择放射碘治疗:①年龄小于25岁;②妊娠或哺乳妇女;③白细胞持续低于3X109/L或中性粒细胞低于1.5X109/L者;④严重突眼;⑤活动性肺结核;⑥有严重心、肝、肾疾病;⑦甲亢危象。放射碘治疗的剂量通常按每克甲状

7、腺组织给131碘70~100微居里(µCi)。具体公式是:131碘治疗剂量=131碘剂量X估算的甲状腺重量X(100÷甲状腺24小时摄碘率)。对于重症患者、老年伴心脏病患者、甲状腺肿大显著者(大于100g)，在治疗前应当先予ATD治疗，待甲状腺功能控制至正常后再给予放射碘治疗。本治疗方法的主要并发症是甲状腺功能减退症。国外报告远期甲状腺功能减退症的发生率高达80%。但是甲亢的复发率甚低。所以放射碘治疗后要定期复查甲状腺功能。一旦发生甲减，即给予左旋甲状腺素替代治疗。(三)手术治疗ATD药物无效，停药后复

8、发，不愿继续服药者但又不伴有严重突眼、心、肝、肾、肺等严重疾患者和妊娠早(头3个月)、晚(后3个月)期者，可采用甲状腺次全切除术治疗。手术治疗前需应用ATD控制甲状腺功能至正常。甲状旁腺功能减退症和喉返神经损伤的发生率为1%左右。附:甲亢危象【概述】因原有甲状腺功能亢进症，未获有效控制，在一些诱因如精神刺激、感染、手术、创伤等存在和激发下，出现原甲亢症状加剧等一系列临床表现，称甲亢危象，属内科急诊，应紧急处理。【诊断要点】(一)甲亢病史患者