走向全民覆盖-金砖五国健保筹资体系的制度与治理变革

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1、为了确保“教学点数字教育资源全覆盖”项目设备正常使用，我校做到安装、教师培训同步进行。设备安装到位后，中心校组织各学点管理人员统一到县教师进修学校进行培训，熟悉系统的使用和维护。走向全民覆盖:金砖五国健保筹资体系的制度与治理变革　　摘要：普惠健康覆盖是衡量健康保障体系发展的新目标。让民众享有一定质量的基本健康服务的同时免于财务风险，即提高健保覆盖率或降低自付率，是实现这一目标的重中之重。在金砖五国中，南非和巴西基于社会医疗保险和私立健康保险的发展，辅之以公立健保和公费医疗，提高了健保体系的筹资水平和公共支出

2、水平，使自付率降低到发达国家的水平。中国通过有效发挥行政治理的作用，提高了公共健保体系的覆盖率，但由于市场机制和社群机制的孱弱，健保体系存在着筹资水平较低以及制度碎片化的问题。俄罗斯和印度的健保体系均以全民公费医疗为基础，辅之以社会医疗保险和公立健康保险，但行政治理的主导未能与市场和社群治理有机整合起来，健保体系呈现出一定的治理失灵，民众自付率较高。　　关键词：普惠健康覆盖；金砖国家；公费医疗；健康保险；治理模式　　中图分类号：R19文献标识码：A　　文章编号：1008--0087-09为了充分发挥“教学点

3、数字教育资源全覆盖”项目设备的作用，我们不仅把资源运用于课堂教学，还利用系统的特色栏目开展课外活动，对学生进行安全教育、健康教育、反邪教教育等丰富学生的课余文化生活。为了确保“教学点数字教育资源全覆盖”项目设备正常使用，我校做到安装、教师培训同步进行。设备安装到位后，中心校组织各学点管理人员统一到县教师进修学校进行培训，熟悉系统的使用和维护。　　健康保障体系的发展是社会事业发展的重要标志之一，其制度变革也是国家治理变革的重要体现之一。衡量健保体系的发展水平，关键要看其是否实现了普惠化。世界卫生组织在《XX年

4、世界卫生报告》中发展了“普惠健康覆盖”的概念，为我们衡量健保体系的普惠化发展提供了分析框架。　　普惠健康覆盖的目标，是确保所有人在没有财务恶化或崩溃的风险下获得他们所需要的、质量有保证的健康服务，包括疾病预防、健康促进、�断治疗、复原康健、缓痛舒心等。普惠健康覆盖有三个维度：一是人口覆盖面；二是服务覆盖面；三是费用覆盖率[1]。“普惠健康覆盖”这个概念在中国常被译为“全民健康覆盖”[2]，但“全民”这个定语只是凸显了“普惠健康覆盖”的第一个维度，即基本健康服务必须覆盖全民，却无法凸显其他两个维度的重要性。

5、因此，本文采用了新的中译，以凸显普惠性的健保体系并非一个平面的，而是一个立体的三维空间，并凸显健保普惠化的努力也是一个三维的行动。　　普惠健康覆盖已经成为联合国、世界银行、经济合作与发展组织致力于全球推广的一个新发展目标，世界上的很多国家也都在为实现普惠健康覆盖的目标而奋斗[3]。充分实现普惠健康覆盖的三维目标，并非一个轻而易举的事情。　　本文以金砖国家为代表性案例，考察发展中国家达成普惠健康覆盖的程度，并从其健保体系制度和治理变革的历史中探寻造成普惠健康覆盖水平差异的原因。　　一、健康保障体系的制度结构与

6、治理模式　　健康保障体系的制度结构为了充分发挥“教学点数字教育资源全覆盖”项目设备的作用，我们不仅把资源运用于课堂教学，还利用系统的特色栏目开展课外活动，对学生进行安全教育、健康教育、反邪教教育等丰富学生的课余文化生活。为了确保“教学点数字教育资源全覆盖”项目设备正常使用，我校做到安装、教师培训同步进行。设备安装到位后，中心校组织各学点管理人员统一到县教师进修学校进行培训，熟悉系统的使用和维护。　　健保体系的制度结构可分为两面：供给侧和需求侧。在供给侧，健康服务的提供者有三种组织形式：公立组织、私立非营利性

7、组织和私立营利性组织。公立组织由政府出资兴办，构成公共部门的一个组成部门；私立组织由民间资本兴办，只不过非营利性组织的出资者是慈善性资本，而营利性组织的出资者是一般而言的资本，具有逐利性。无论出资兴办者的身份和初衷如何，衡量健康供给侧发展的重要度量指标包括供方充足性和服务可及性。　　在需求侧，健康服务的筹资和支付至关重要。健保支付机制会对健康服务供方的激励结构有重要影响，从而影响其行为，进而影响服务的充足性和可及性，影响普惠健康覆盖目标在服务覆盖面这一维度上的进步。因此，供方支付方式的改革成为各国医疗改革或

8、健保改革的重点工作[4]。　　普惠健康覆盖目标的达成既涉及健保体系的供给侧也涉及需求侧的制度结构，但限于篇幅，本文仅专注于需求侧的筹资制度。在世界各国，健保筹资有四大主流的制度安排，即全民公费医疗、全民健康保险、社会医疗保险和私立健康保险[5]。全民公费医疗和全民健康保险实际上大同小异，仅在筹资方式上小有差别，即前者基于一般税收，而后者基于健保缴费，可理解为专项税收。　　健保筹资的治理：国家、市场和社会的嵌入性为