胆管炎胆囊炎临床路径-雅

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1、3.胆总管结石并胆管炎的临床路径流程l.i适用对象，第一诊断为胆总管结石合并胆管炎。行胆总管探查、収石术+胆总管T管引流术1.2诊断依据病史：腹痛，寒战，高热，黄疸。体格检查：巩膜黄染，有剑下和右上腹深压痛，局部腹膜炎体征，肝区叩击痛。辅助检查，1.超声检查2.肝胆胰CT3.MR，MRCP提示胆总管结石。实验室检查：白细胞升高，中性粒细胞百分比升高，总胆红素，直接胆红素升高，血清转氨酶，碱性磷酸酶升高。1.3选择治疗方案的依据胆囊切除术，胆总管切开取石术+胆总管T管引流术，适用于：（1）急症和重症病例，（2）肝

2、内胆管结石不伴有肝实质纤维化和萎缩；（3）伴有胆汁性肝硬化和门静脉高压症但肝功能处于代偿期。胆囊切除术，胆总管切开探查取石术+肝部分切除术，适用于萎缩的肝叶或肝段，难以取净的多发结石，并有难以纠正的肝管狭窄或囊性扩张，或/和慢性肝脓肿，肝叶段的肝内胆管癌。1.4标准住院日为10-13天1.4术前准备1-3天血常规，C-反应蛋白，尿常规、便常规+潜血、血凝四项D二聚体血淀粉酶，尿淀粉酶肝功能（总胆红素，直接胆红素），肾功能，血糖，离子，心肌酶感染性疾病筛査（甲肝、乙、丙、戊肝、艾滋病、梅毒）胸部拍片心电图立位腹平

3、片B超一肝脶脾胰腺双肾4■腹腔肝胆胰CT胰胆管水成像根据病情可选择的检查项目：（1）肿瘤标记物（含CA19-9,CEA）（2）超声心动，肺功能检查，血气分析，（3）ERCP，上腹部CT，或MRCP/MRA。1.5选择用药。1.抗菌药：按照《抗菌药物临床指导原则》执行，建议使用第二代头孢菌素，有反S感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮/舒巴坦；明确感染者，可依据药敏实验调整。2.在给予抗菌药物之前应尽可能留取相关标本送培养，获病原菌后进行药敏试验，作为调整用药依据。由手术指证者应进行外科处理，并于手术过程中采集胆汁，做

4、细菌培养及药敏试验。3.尽早开始抗菌药物的经验治疗，经验治疗需选用能覆盖肠道革兰氏阴性杆菌，肠球菌属等需氧菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的药物。一般宜用至体温正常、症状消退后72-96小吋。4.造影剂选择：碘过敏试验阴性者，选用泛影葡胺；阳性者选用有机碘造影剂。1.6手术日，为住院3-4日麻醉方式：全麻或硬膜外麻醉。手术方式：胆囊切除术、胆管切开取石术+T管引流术或肝部分切除术。应严格掌握胆管空肠Roux-en-y吻合术和胆管-游离空肠段吻合术的适应症（合并Oddi括约肌松弛或狭窄者），原则上不行胆管十二指肠吻合术。3

5、.术屮用药：麻醉常规用药，补充血容M药物，血管活性药物。4.输血：根据术前血红蛋白状况及术中出血切口而定。1.7术后住院恢复：7-9天。1.必须复查的项目：血常规，电解质，肝肾功能。2.根据患者情况：经T管造影，腹部B超。3.术后用药：抗菌药物，制酸剂，静脉营养（视情况）。4.各种管道的处理：视具体情况尽早拔除胃管，尿管，引流管。5.T管处理（一般原则）：拔管吋间须在术后2周以上，拔管前试夹T管24-48小吋无异常，T管造影显示胆管下段通畅，无狭窄，无胆管内残余结石；T管窦道造影示窦道形成完整。6.康复情况检测

6、：监测生命体征，有无并发症，胃肠道功能恢复情况，指导患者术后饮食。T伤口护理。1.8出院标准伤口无感染，引流己拔出，无发热，白细胞正常，生命体征平稳，饮食恢复，无耑静脉输液，不需住院处理的并发症及合并症如胆瘘，胰腺炎等。1.9变异及原因分析1.患者存在合并症及并发症，2.术前或术中发现胆管癌，肝癌，胰头癌，肝脓肿，或伴有胆汁性肝硬化和门脉高压征症且肝功能失代偿期，则进入相应路径。3.围手术期由于营养不良，脓毒血症，糖代谢异常以及合并症，需延期外科手术，住院时间延长，费用增加。4.围手术期的并发症和/合并症（如术

7、后残余结石〉，需进行相关的诊断和治疗，导致住院时间延长，费用增加。3.胆囊炎，胆囊结石的临床路径流程1.1适用对象，第一诊断为，胆囊结石合并急性胆囊炎行开腹胆囊切除术1.2诊断依据病史：胆绞痛或上腹部隐痛、发热、偶尔有黄疸。体格检查：右上腹压痛，可合并反跳痛及肌紧张，有时可触及胀大胆囊，Murphy’s征（+）。辅助检查，超声检查肝胆胰CT或MR1.3选择治疗方案的依据1.反复发作者，2.合并急性炎症者，应行胆囊切除术1.4术前准备血常规，C-反应蛋白，尿常规、便常规+潜血、血凝四项D二聚体、血型血淀粉酶，尿淀

8、粉酶肝功能，肾功能，血糖，离子，心肌酶感染性疾病筛查（甲肝、乙、丙、戊肝、艾滋病、梅毒）胸部拍片心电图B超一肝胆脾胰腺双肾+腹腔肝胆胰CT胃镜-…必要时1.5抗菌药物选择和使用。1.抗菌药：按照《抗菌药物临床指导原则》执行，建议使用第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮/舒巴坦；明确感染者，可依据药敏实验调整。2.在给予抗菌药物之前应尽可能留取相关标本送培养，获病原菌后进