《药品经营许可证》验收申请表.doc

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1、《药品经营许可证》验收申请表填报须知：1.请申请人进入省食品药品监管局网站网上审批平台进行网上申报，取得预受理号后再将纸质申报材料送大亚湾区食品药品监管局窗口。2.请根据《广东省新开办药品零售企业验收标准（2013年修订）》和验收程序填报。所有材料一式两份，分别装订成册。（其中一份将退回申办人）3.材料须如实申报，否则按《行政许可法》《药品管理法》承担不实申报的法律责任：或一年内不受理申报或者撤销许可证。签名处均由本人签字填写，并加盖指模。4.表格中所提及的面积，均指实际使用面积；地址需详细准确。5.企业负责人、质量负责人联

2、系电话有变更的，请及时向市食品药品监管局备案以方便收取监管信息。否则自行承担有关法律责任。6.验收阶段药学技术人员有变动的，请补充变动人员的《拟办药品零售企业药学技术人员情况》。7.保证申明由申办人签名。申报者为单位的，由法定代表人授权的经办人签名，并加盖单位红色原始印章。8.字迹必须工整、图示应当清晰准确、材料应当整洁有序。9.所有申请材料均使用A4纸打印或复印（复印件应注明“复印件与原件相符”字样），并加盖企业红色印章（申请人为个体的，可使用申请人的指模代替）。保证申明本人（本单位）所报零售药店验收申请材料真实准确。如有

3、不实，我本人/企业愿承担所有法律责任。申请者签名（盖章）：年月日企业提交材料目录预核准企业名称申办者企业取得的网上申报预受理号序号材料名称自查是否合格1《药品经营许可证》验收申请表（2份）；同意筹建审批通知书2拟办药品零售企业基本情况表3拟办药品零售企业药学技术人员情况表。4申请人、企业负责人、质量负责人、药学人员的身份证5营业场所药品陈列平面图、仓库药品储存平面图6房屋产权或使用权证明7工商部门出具的核准名称证明8药学技术人员登记备案证明9企业正式的用人决定文件及鉴证过的劳动合同（仅连锁门店）10从业人员的体检表11从业人

4、员岗前培训证明12质量管理制度目录注：请企业按目录顺序整理好材料拟办药品零售企业基本情况表预核准企业名称申办者筹建地址联系人联系电话营业场所面积平方米仓库面积平方米法定代表人（个体不填）职称学历电话企业负责人职称学历电话质量负责人职称学历电话经营类别□处方药□非处方药（甲类、乙类）经营范围中药材□、中药饮片□、中成药□、化学药制剂□、抗生素制剂□、生化药品□、生物制品（预防性生物制品除外）□经营方式单体□连锁门店□专营□其它□药学技术人员是否与筹建申请材料一致药学技术人员姓名职称岗位身份证号码网上申报备案及确认情况从业人员姓

5、名资格岗位是否经过岗前培训备注设施设备目录名称数量名称数量名称数量名称数量拟办药品零售企业药学技术人员情况表姓名身份证号码现居住地址可接收信息的联系电话技术职称学历专业拟定岗位职责备案登记情况受专业教育情况：工作经历（请注意时间上的连续填写）：备注：本人签名：年月日