《药品经营许可证》（零售）换证申请表.doc

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1、《药品经营许可证》（零售）换证申请表*药店名称（盖章）东莞市莞城鸿鹄药店*经营地址东莞市城区金牛路45号*负责人张三*负责人身份证号码123456789012345*药店固定电话22337385*联系人章竺*固定电话22337385*移动电话13567890123传真联系地址东莞市城区金牛路45号邮政编码523010电子邮件填表说明1.带＊项目为必填项目。2.申请人应保证所提交文件、证件等材料的真实性、有效性和合法性。3.其他需提供的申报材料，请使用A4型纸打印或复印，按顺序装订成册。4.提供材料属复印件的，均需提供原件核

2、对，原件核对后退回。5.申请人提交的材料和表格应当打印，或用钢笔、签字笔认真填写。6.内容填写应准确、完整，不得涂改。7.有选项的，请在□打“√”。申请日期年月日广东省东莞市食品药品监督管理局制《药品经营许可证》（零售）换证申请表企业名称东莞市莞城鸿鹄药店法定代表人经营地址东莞市城区金牛路45号负责人张三仓库地址------质量负责人李四经营方式零售营业场所面积(㎡)80仓库设置□无□有(㎡)许可证号GSP认证证书编号联系人章竺联系电话22337385经营范围经营类别经营类别□处方药□非处方药□乙类非处方药□中药材□中药饮片

3、□中成药□化学药制剂□抗生素制剂□生化药品□生物制品（预防性生物制品除外）企业人员情况总人数岗位或职务姓名性别学历执业资格或职称身份证号码法定代表人企业负责人张三高中药师xxxxxxxxxxxxxxxxxx质量负责人李四本科执业药师xxxxxxxxxxxxxxxxxx其他药学专业技术人员王五本科执业药师xxxxxxxxxxxxxxxxxx营业员设施设备电脑、冰箱、空调、小票机、货柜、温湿度计、天平、灭火器、计算工具、衡器、防尘、防虫、防潮等设施设备现场检查审核意见：验收人员验收日期换发许可证核准登记内容事项企业名称注册地址仓

4、库地址------经营方式企业法人负责人质量负责人许可证号经营范围经营类别经营类别□处方药□非处方药□乙类非处方药□中药材□中药饮片□中成药□化学药制剂□抗生素制剂□生化药品□生物制品（预防性生物制品除外）主办部门审核意见：签名：年月日（盖章）局领导审批意见：签名：年月日（盖章）广东省东莞市食品药品监督管理局制