2018护理_文件书写规范方案

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1、WORD格式.整理版2017年护理文件书写规范体温单:体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况,内容包括:患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码等。按照体温单项目分为:眉栏一般项目栏生命体征绘制栏特殊项目栏。(眉栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写;数字除特殊说明外,均使用阿拉伯数字表述,不书写计量单位。)一、眉栏包括病人姓名、年龄、性别、科室、床号、入院日期、住院病历号均使用正

2、楷字体书写二、一般项目栏包括:日期、住院日数、手术后日数等(一)日期:住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日﹙如:2011-05-06﹚,以后日期以070809记录,翻页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日﹙如06-05﹚,其余只填写日期。一般项目栏(二)住院天数:自入院当日开始计数,直至出院。(三)手术﹙分娩﹚后天数:手术或分娩当天写¡°Ⅰ¡±。自手术次日开始记数,连续写14天;若在14天内进行第2次手术,第二次手术当天写¡°Ⅱ/第一次手术后天数¡±,次日将第1次手术天数作为分母,第2次手术天数作为分

3、子填写。三次以上手术以此类推。三、生命体征绘制栏体温、脉搏描记栏:包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。1.体温:(1).40℃-42℃之间的记录:应当用红色笔在40℃-42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外,其余均按24小时制,精确到分钟。转入时间由转入科室填写。死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表达。(2).体温符号体温用蓝色笔描记口温用蓝点表示●肛温用蓝圈表示○腋温用蓝叉表示×体温描记(3).每小格为0.2℃,按实际测量度数,用蓝色笔绘制于体温单35℃-42℃优质.参考.

4、资料WORD格式.整理版之间,相邻温度用蓝线相连。(4).体温不升时,可将“不升”二字写在35℃线以下(5).物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示,划在物理降温前温度的同一纵格内,以红虚线与降温前温度相连。•新入院病人每日至少测量体温3次,为10:00、14:00、18:00;•病重(病危)每日至少测量4次体温,为06:00、10:00、14:00、18:00;•手术后病人,每日至少测量4次体温,为06:00、10:00、14:00、18:00,连续3天;•体温在37.5℃ª--38.9℃之间病人,每日至少测

5、量4次体温,为06:00、10:00、14:00、18:00,体温正常后连续测量3天。•高热病人(39℃以上)每日至少测量6次,为02:00、06:00、10:00、14:00、18:00、22:00,体温正常后连续测量3天;若病人高热经多次物理降温,应将体温变化情况记录于护理记录单上。•一般病人每日常规测量2次体温,为10:00、14:00;•¡°外出¡±¡°拒测¡±应在呼吸粗线上两小格标识。•所有病人应根据病情变化,随时测量。转科病人,接收科室应常规做“四查”(T、P、R、BP)并记录于体温单上,如果体温单填写“

6、转入”的时间段内有监测数字填写,应将“四查”的数据记录于护理记录。2.脉搏:(1).脉搏符号:以红点“●”表示,每小格为4次∕分,相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示,两次心率之间也用红直线相连。(2).脉搏与体温重叠时,先划体温符号,再用红笔在体温符号外划“○”。我院规定:1.使用心脏起搏器的病人,心率应以红“H”表示,相邻两次心率用红线相连。2.心率﹥180次∕分或﹤20次∕分,在脉搏栏180次或20次位置划红“○”,并标识向上或向下的红箭头,长度不超过一小格,并在护理记录单上记录实际次数。3.脉搏80次,

7、应标识在80次粗线上空格内。3.呼吸:(1)用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。(2)如每日记录呼吸2次以上,应当在相应的栏目内上下交错记录,第1次呼吸应当记录在上方。(3)使用呼吸机患者的呼吸以®表示,在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔画®。当使用呼吸机辅助呼吸时,在®下方用红笔填写自主呼吸次数。四、特殊项目栏(呼吸线以下﹚包括:血压、入量、出量、大便、体重、身高等需观察和记录的内容。(1)血压:①记录频次:新入院患者当日应当测量并记录血压,根据患者病情及医嘱测量并记录,如为下肢血压应当标注。②小儿3

8、岁及以上应测P、R,7岁以上应测P、R、BP优质.参考.资料WORD格式.整理版(特殊情况除外)。③记录方式:收缩压/舒张压(130/80)。④单位:毫米汞柱(mmHg)。(2)入量、出量总出入量:用阿拉伯数字表示,遵医嘱或护理常规记录,总出入量应当记录24小时出入量,如首次统计不足24小时应按实际时数统计,护理记录单上注明统计时数。入量包括输

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