《电视剧制作许可证(乙种)申领登记表》.doc

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1、申领编号：剧目：申请机构名称：填表日期：年月日国家广播电影电视总局社会管理司制二〇〇四年九月机构名称负责人或法定代表人姓名职务地址联系电话邮编联系人剧目名称题材类别长度集×分钟电视剧主创人员情况姓名国籍(地区)就职机构编剧导演摄像主要演员制片主任制片人监制资金情况︵万元︶自有资金资金使用预算制片人：(签章)融资资金其他来源剧情梗概电视剧题材规划立项审批情况年第批已批准立项境外主创人员审批情况(批准文号)合作机构情况机构名称经济性质负责人姓名职务联系电话手机合作方式联合制作()合资制作()委托承制()投资比例版

2、权情况审批情况县级以上广播电视行政部门(业务主管部门)初核意见负责人(签字)管理部门(盖章)年月日审批机关审核意见负责人(签字)管理部门(盖章)年月日发证日期有效期限年月至年月领证人姓名工作单位联系电话备注填表注意事项1．人员、设备、资金来源情况要如实填写。如属本单位所有，请单位人事部门、设备管理部门、财务部门分别提供说明，如系向外单位租(借)用必须有提供方与制作单位的协议书。2．本表所列空格如填写不下，可另加附页。3．该表一式两份，一份发证机关留存，一份报总局备案。机构名称负责人或法定代表人姓名职务地址联系

3、电话邮编联系人剧目名称题材类别长度集×分钟电视剧主创人员情况姓名国籍(地区)就职机构编剧导演摄像主要演员制片主任制片人监制资金情况︵万元︶自有资金资金使用预算制片人：(签章)融资资金其他来源剧情梗概电视剧题材规划立项审批情况年第批已批准立项境外主创人员审批情况(批准文号)合作机构情况机构名称经济性质负责人姓名职务联系电话手机合作方式联合制作()合资制作()委托承制()投资比例版权情况审批情况县级以上广播电视行政部门(业务主管部门)初核意见负责人(签字)管理部门(盖章)年月日审批机关审核意见负责人(签字)管理部

4、门(盖章)年月日发证日期有效期限年月至年月领证人姓名工作单位联系电话备注填表注意事项1．人员、设备、资金来源情况要如实填写。如属本单位所有，请单位人事部门、设备管理部门、财务部门分别提供说明，如系向外单位租(借)用必须有提供方与制作单位的协议书。2．本表所列空格如填写不下，可另加附页。3．该表一式两份，一份发证机关留存，一份报总局备案。机构名称负责人或法定代表人姓名职务地址联系电话邮编联系人剧目名称题材类别长度集×分钟电视剧主创人员情况姓名国籍(地区)就职机构编剧导演摄像主要演员制片主任制片人监制资金情况︵万

5、元︶自有资金资金使用预算制片人：(签章)融资资金其他来源剧情梗概电视剧题材规划立项审批情况年第批已批准立项境外主创人员审批情况(批准文号)合作机构情况机构名称经济性质负责人姓名职务联系电话手机合作方式联合制作()合资制作()委托承制()投资比例版权情况审批情况县级以上广播电视行政部门(业务主管部门)初核意见负责人(签字)管理部门(盖章)年月日审批机关审核意见负责人(签字)管理部门(盖章)年月日发证日期有效期限年月至年月领证人姓名工作单位联系电话备注填表注意事项1．人员、设备、资金来源情况要如实填写。如属本单位

6、所有，请单位人事部门、设备管理部门、财务部门分别提供说明，如系向外单位租(借)用必须有提供方与制作单位的协议书。2．本表所列空格如填写不下，可另加附页。3．该表一式两份，一份发证机关留存，一份报总局备案。机构名称负责人或法定代表人姓名职务地址联系电话邮编联系人剧目名称题材类别长度集×分钟电视剧主创人员情况姓名国籍(地区)就职机构编剧导演摄像主要演员制片主任制片人监制资金情况︵万元︶自有资金资金使用预算制片人：(签章)融资资金其他来源剧情梗概电视剧题材规划立项审批情况年第批已批准立项境外主创人员审批情况(批准文

7、号)合作机构情况机构名称经济性质负责人姓名职务联系电话手机合作方式联合制作()合资制作()委托承制()投资比例版权情况审批情况县级以上广播电视行政部门(业务主管部门)初核意见负责人(签字)管理部门(盖章)年月日审批机关审核意见负责人(签字)管理部门(盖章)年月日发证日期有效期限年月至年月领证人姓名工作单位联系电话备注填表注意事项1．人员、设备、资金来源情况要如实填写。如属本单位所有，请单位人事部门、设备管理部门、财务部门分别提供说明，如系向外单位租(借)用必须有提供方与制作单位的协议书。2．本表所列空格如填写

8、不下，可另加附页。3．该表一式两份，一份发证机关留存，一份报总局备案。《电视剧制作许可证(乙种)》申请表许可证号：机构名称负责人或法定代表人姓名职务地址联系电话邮编联系人剧目名称题材类别长度集×分钟电视剧主创人员情况姓名国籍(地区)就职机构编剧导演摄像主要演员制片主任制片人监制资金情况︵万元︶自有资金资金使用预算制片人：(签章)融资资金其他来源剧情梗概电视剧题材规划立项审批情况年第批已批准立项境外主