强效他汀类药物治疗在急性冠脉综合征上的应用

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1、强效他汀类药物治疗在急性冠脉综合征上的应用马赞聪徐岩(安徽医科大学第一附属医院心血管内科230032)【摘要】目的随着心血管疾病发病率的日益升高，特别是急性冠脉综合征，因其高死亡率及高社会负担而受到重视。虽然近年来介入治疗的迅速发展给急性冠脉综合征的治疗带来了革命性的改变，但药物治疗始终是基石，特别是以他汀类为代表的调脂类药物更是药物治疗的重点。近20年来的他汀类药物的循证医学研宄也取得了显著的成果，奠定了在急性冠脉综合征不可撼动的地位。强效他汀类药物治疗的概念也随之提出，对血脂的控制(特别是L

2、DL-C)更加严格，相对于常规剂量而言，在某些高危人群中死亡率及住院率有所降低，木文通过回顾各大型临床研宄，展现他汀类药物在ACS患者中的地位。【关键词】急性冠脉综合征他汀类药物强效调脂应用【中图分类号】R453【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2013)39-0274-021.强化他汀类药物治疗的定义所谓强效他汀类药物治疗指的是每日剂量可使LDL-C平均降低〉50%,对于具体药物而言指的是阿托伐他汀40-80mg/d或者瑞舒伐他汀20(40)mg/d[l]。2.他汀类药物使用的循

3、证医学历史回顾1994年4S1995的WOSCOPS及1996年CARE,1998年AFCAPS/TexCAPS和UPID表明与安慰剂相比，证实他汀可降低死亡率和心血管事件发生率。2001年MIRACL,2002年HPSPROSPER、ALLHATLLT,2003年ASCOT-U_A,2004年PROVEIT、ALLIANCE^CARDS、AtoZ等研究针对特定的高危患者群，使他汀应用范围更广泛&ndaSh;ACS,老年人，糖尿病，高血压。不仅仅与安慰剂对照更增加了与常规治疗或活性药物对照。20

4、05年的TNT、IDEAL、MEGA等研究在已接受现代治疗的稳定型冠心病患者中，证实了更积极的他汀治疗能进一步获益。2006年SPARCL研宄证实了他汀在卒中二级预防的作用。2008年SEAS/CONONA和jUPITER研宄为他汀用于心血管疾病一级预防提供了证据。2009年ARMYDA-RECAPTURE、NAPLESII、COSMOS等研究为ACS-PCI围手术期他汀使用提供了证据。1.强化他汀类药物治疗的作用机制相关临床研究主要包括降脂与非降脂机制。降脂机制主要为对HMG-CoA还原酶期竞

5、争性抑制从而阻断内源性胆固醇的合成。经过长期研究表明，其非降脂机制在急性冠脉综合征的治疗中亦占有十分重要的位置。OkazakiS等在2004年研究了70例急性冠脉综合征患者，经血管内超声证实，表明早期的阿托伐他汀强化降脂治疗，通过随访6个月后，在ACS病人中，动脉粥样斑块的大小在强化治疗组明显减小，II通过与LDL-C水平分析，斑块的大小变化和LDL-C起始水平，LDL-C的降低水平呈正相关［2】、Yangj等在2005年研究了58例ACS患者，分为A组（常规治疗，20例），B组（一周内口服40

6、mg氟伐他汀，20例），C组（一周内口服40mg氟伐他汀，18例），一周前后检测hs-CRP和TNF-α水平。结果表明相对于对照组，氟伐他汀治疗组hs-CRP和TNF-α水平一周后明显降低（P<0.01）,特别是80mg组。且hs-CRP和TNF-α水平与ACS相关，与血脂水平无关，表明可能氟伐他汀的抗炎作用超过了其降脂本身的作用。更高剂量的治疗炎症因子的下降更明显［3】。AraiH等在2010年的jAPAN-ACS研究中，通过多中心临床研宄，经过IVUS证实

7、，在ACS病人中早期强效他汀治疗能明显改变斑块大小，II糖尿病病人通过达到更低LDL-C水平的目标治疗中，获益更明显［3］。NesarHosseinV等在2010年的研究中，对于ACS病人，根据20mg，40mg，80mg阿托伐他汀分组治疗，检测治疗前后hs-CRP水平，强化组炎症因子下降水平明显高于对照组［4】。SoedaT等在2011年发表的研究中，对11例ACS及13例富含脂质斑块的患者，通过双源CT的方法，对比了瑞舒伐他汀治疗前后脂质斑块的大小和稳定性（CT值越高，稳定性越强）。通过24

8、周的治疗，与基线相比，在处理后的最小管腔直径，管腔容积，和富含脂质斑块患者中斑块的纵向长度无变化。相比之下，脂质核心斑块体识量从48±9.9%显著降低到43.7±10.6%（P=0.04）,斑块体积从144.5±85.5毫米?减小至119.8±78毫米？（P=0.07）。结果表明，瑞舒伐他汀减小了脂质核心斑块的大小，提高了斑块的CT值，从而稳定了斑块，且可能奋逆转斑块的作用，而双源CT也是对ACS患者斑块评价的一种较好的非侵入性手段［5］。